--- title: "Недержание мочигиперактивный мочевой пузырь (ОАБ) у женщин — лечение" tags: - междисциплинарная - психиатрия - UpToDate category: "Смежные психосоматические и междисциплинарные состояния" hub: "[[🌐 Междисциплинарная психиатрия]]" --- # Недержание мочигиперактивный мочевой пузырь (ОАБ) у женщин — лечение > **Раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Эмили С. Лукач, доктор медицины, магистр искусства Редакторы разделов:Линда Брубейкер, доктор медицины, FACOGКеннет Э. Шмадер, доктор медицины Заместители редактора:Кристен Эклер, доктор медицины, FACOGХан Ли, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Недержание мочи в срочности описывает непроизвольную потерю мочи, связанную с неотложностью (то есть позыв к мочеиспусканию непосредственно перед или сопровождающим непроизвольным выделением мочи) [1]. Гиперактивный мочевой пузырь (ОАБ) — это синдром, характеризующийся срочностью мочеиспускания с недержанием или без, часто сопровождающийся ноктурией и частотой мочеиспускания. Оба метода лечатся поэтапно, включая модификацию поведения, фармакотерапию и процедуры. В этой теме будет рассмотрено лечение как неотложного недержания мочи, так и ОАБ у женщин. Оценка недержания мочи у женщин, а также лечение других видов женского недержания мочи представлены в отдельных обсуждениях. (См. «Женское недержание мочи: оценка » и «Женское недержание мочи: лечение».) В этой теме, при обсуждении результатов исследования, мы используем термины «женщина/эн» или «пациент(ы)», как они применяются в представленных исследованиях. Мы призываем читателя учитывать конкретные потребности в консультировании и лечении трансгендерных и гендерно-экспансивных людей. ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И НАПРАВЛЕНИЕ — Перед началом лечения пациенты с симптомами недержания мочи любого типа проходят первичную оценку для исключения инфекций мочевыводящих путей, определения типа недержания и выявления лиц, которым могут быть полезны альтернативные планы лечения. В ходе этого процесса пациентам также консультируются по вопросам изменения образа жизни и поведения (например, отказ от курения, снижение веса у людей с ожирением, правильное потребление жидкости), а также безрецептурные продукты (например, прокладки, нижнее белье при недержании, устройства для отведения мочи), чтобы помочь им справляться с симптомами недержания. ●**Оценка** – Оценка женского недержания мочи подробно обсуждается отдельно. (См. «Женское недержание мочи: оценка».) ●**Показания для направления** — Примеры показаний для направления включают отсутствие реакции на изменения образа жизни и поведения, неврологические заболевания (например, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, спина бифида) и признаки других сопутствующих патологий (например, образования брюшной или тазовой поверхности, запущенный пролапс тазовых органов, гематурия). (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Выявление показаний для направления к специалисту» и «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Уникальные популяции».) ●**Защитная одежда** – Пациенты часто находят рекомендации по выбору защитной одежды для недержания в качестве поддерживающей терапии, пока работают над приведённым ниже подходом. Коммерчески доступные устройства для отведения влаги могут обеспечивать дополнительную защиту кожи для пациентов с тяжёлым недержанием, которое невозможно контролировать медицинскими, процедурными или хирургическими методами [2]. (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Другие вмешательства в образ жизни».) НАЧАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ Испытание упражнений на тазовое дно, терапии образа жизни и изменений поведения — мы начинаем лечение неотложного недержания мочи, смешанного недержания мочи с преобладанием срочности или гиперактивного мочевого пузыря (ОАБ) с использованием тех же консервативных методов, что и при других видах недержания мочи у женщин. ●**Наш подход** — Если он ещё не инициирован, он включает обучение упражнениям для мышц тазового дна для подавления срочности (например, упражнения Кегеля), модификацию сопутствующих препаратов/веществ (таблица 1), а также продвижение здорового образа жизни и поведения (например, отказ от курения, снижение веса у людей с ожирением). Мы также рекомендуем тренировку мочевого пузыря (таблица 2) и предлагаем лечение вульвовагинальной атрофии (если она присутствует) с помощью местной терапии эстрогеном [3-6]. ● **Подтверждающие данные** – Данные об эффективности поведенческих и диетических вмешательств ограничены. Хотя исследования нефармакологических методов лечения показывают разную пользу, риск побочных эффектов низок по сравнению с медикаментозным лечением [3,6,7]. В рандомизированном исследовании 79 пациентов с умеренным ОАП четырёхчастная образовательная серия телемедицины по изменению образа жизни, тренировке мочевого пузыря и мышцам тазового дна улучшила показатели качества жизни со здоровьем по сравнению с обычным лечением [7]. Эффект плацебо, наблюдаемый в исследованиях фармакологических терапий ОАБ, может быть связан с более активным волечением в ограничении жидкости и календарном (например, ведении дневника) поведения в группах плацебо, что обеспечивает косвенную поддержку изменений образа жизни [8]. (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Начальная стратегия» и «Генитуроуочный синдром менопаузы (вульвовагинальная атрофия): лечение», раздел «Вагинальная эстрогеновая терапия».) ● **Комплементарная терапия** – Роль комплементарных и альтернативных терапий в лечении ОАП остаётся неясной из-за отсутствующих данных крупных исследований. Хотя наблюдательные исследования показали пользу гипнотерапии, одно исследование, сравнивающее гипнотерапию с медикаментозным лечением, не показало такой же полезности, как сам препарат [9,10]. Для акупунктуры два разных метаанализа дали противоречивые результаты эффективности акупунктуры по сравнению с фиктивным лечением и медикаментозным лечением [11,12]. Хотя для начала рутинного применения этих методов необходимы данные испытаний, они, по-видимому, имеют низкий риск, и пациенты, желающие испытать эти дополнительные терапии, могут разумно это сделать. Контролируемая или усиленная тренировка мышц тазового дна — существует множество техник для выполнения мышц тазового дна (PFMT). Систематические обзоры показали, что ПФМТ лучше фиктивного лечения или отсутствия лечения, но ни один метод упражнений не является лучше другого, и все они приводят к улучшению симптомов и улучшению качества жизни [13,14]. Неясно, добавляет ли PFMT ценность, выходящую за рамки только тренировки мочевого пузыря [15]. ●Для пациентов, которые могут изолировать тазовое дно при физическом осмотре и мотивированы выполнять эти упражнения самостоятельно, мы предоставляем устные и письменные инструкции по выполнению упражнений. В интернете доступны различные мобильные приложения и образовательные материалы, которые могут предложить пациентам альтернативы упражнениям на тазовое дно. Хотя эти методы не более эффективны, чем традиционные методы, могут быть некоторые преимущества в улучшении симптомов и улучшении качества жизни, связанных со здоровьем [16,17]. (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Начальные инструкции».) ●Для тех, у кого плохая координация мышц таза, выраженная слабость или неспособность изолировать мышцы тазового дна, либо кто может быть более мотивирован заниматься спортом под присмотром Лечение: мы рекомендуем контролируемую физиотерапию тазового дна у физиотерапевта, специально обученного методам улучшения функции мышц тазового дна [18]. Физиотерапия тазового дна требует дополнительного образования [19]. (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Дополнительные методы для улучшения упражнений на тазовое дно».) Добавление медикаментов — Мы предлагаем дополнительные препараты, если первоначальное лечение не даёт достаточного облегчения симптомов или если пациенты хотят пройти пробный фармакотерапию перед завершением испытаний упражнений, образа жизни и поведенческих терапий. Мы советуем пациентам, что для выявления эффекта от первых вмешательств может потребоваться от 6 до 12 недель. Однако в некоторых случаях пациенты предпочитают максимально использовать подход к лечению и готовы принять побочные эффекты дополнительных препаратов. В таких случаях мы рекомендуем продолжать упражнения для тазового дна и другие поведенческие терапии при начале лечения, поскольку комбинированная терапия кажется более эффективной, чем один из этих подходов [20]. В одном многоцентровом исследовании комбинированная терапия положительно повлияла на удовлетворённость пациентов, улучшение самостоятельно и уменьшение других симптомов мочевого пузыря, хотя не было показано, что она улучшает способность прекращать прием лекарств через 10 недель [21]. Мы рекомендуем пациентам продолжать принимать лекарства, пока симптомы улучшаются и не испытывают неприятных побочных эффектов. Появление положительного эффекта может появиться уже на первой неделе, хотя максимальный эффект может занять до трёх месяцев. Пациенты могут прекратить терапию в любой момент и рассмотреть возможность её возобновления при повторении неприятных симптомов. Наш подход — Бета-3 адренергичные агонисты и антимускариновые препараты являются основными вариантами лечения симптомов ОАБ (таблица 3) [5]. Поскольку эффективность для обеих групп схожа, мы и другие предлагаем начальное лечение бета-3 адренергическими агонистами из-за повышенного риска побочных эффектов, включая долгосрочный риск деменции, при применении антихолинергических препаратов, как описано в исследованиях с контрольными случаями и когортами [5,22-26]. Однако с практической точки зрения выбор первоначального агента часто зависит от страхового покрытия, доступности и стоимости страховщика. Бета-3 адренергические агонисты — это более новый класс лекарств, поэтому в США они обычно дороже и имеют меньшее покрытие среди страховых компаний, чем антихолинергические препараты. Первоначальное улучшение симптомов может наблюдаться в течение первых двух недель лечения, но оптимизация эффекта может занять до 12 недель. Мы обучаем пациентов этим временным интервалам, чтобы избежать раннего прекращения приёма лекарств. Краткое сравнение классов лекарств — Бета-3 адренергичные агонисты и антимускариновые препараты являются основными вариантами лечения симптомов ОАБ (таблица 3) [5]. Оба класса могут использоваться для лечения одним агентом или совместно для комбинированного лечения. (См. раздел «Детали назначения лекарств » ниже.) Бета-3 адренергичные агонисты — бета-3 адренергичные агонисты мирабегрон и вибегрон действуют, стимулируя рецепторы в мочевом пузыре, отвечающие за расслабление гладкой мускулатуры [27]. Хотя исследования напрямую сравнивают два бета-3 агониста ограничены, два сетевых метаанализа показывают схожую эффективность в целом [28,29]. Гипертония является заметной проблемой при мирабегроне, но не встречается в клинических испытаниях вибегрона. Вибегрон может иметь немного большее уменьшение среднего объёма мокол и меньше побочных эффектов для носоглотки и сердечно-сосудистых заболеваний, но клиническая значимость этого неясна [28,29]. (См. «Бета-3 адренергичные агонисты» ниже.) Антимускариновые препараты — эти препараты являются подтипом антихолинергических препаратов; Они блокируют стимуляцию мускариновых рецепторов ацетилхолином и уменьшают гладкое сокращение мочевого пузыря [30]. Такая блокада при хранении мочевого пузыря приводит к увеличению ёмкости мочевого пузыря и снижению срочности [31]. Систематические обзоры рандомизированных исследований показали пользу по сравнению с плацебо; Исследования, напрямую сравнивающие несколько препаратов, ограничены. Преимущества включают распространённую доступность, недорогие дженерические варианты, кратко- и длительнодействующие составы, а также возможность комбинированной терапии с бета-3-адренергичными агонистами. К недостаткам относятся частые побочные эффекты (сухость во рту, сухость глаз и запоры) и потенциальное негативное влияние на когнитивные функции. (См. ниже раздел «Антимускариники (антихолинергические)» .) Оценка реакции на лечение и корректировка медикаментов — Мы оцениваем улучшение симптомов и толерантность к лекарствам в течение двух–шести недель после начала начала лечения. Мы конкретно обсуждаем любые продолжающиеся симптомы мочевыводящих путей, новые побочные эффекты, связанные с применением лекарств, и соблюдение приёма лекарств. После подтверждения правильного применения препарата следующие шаги зависят от симптомов пациента. ●**Отсутствие или минимальное улучшение** – Для тех, у кого неадекватный ответ, мы подтверждаем соблюдение поведенческих, диетических, образов жизни и медикаментозной дозировки. Далее этим пациентам может быть полезно корректировать препарат (доза или класс) или комбинированная фармакотерапия (антимускарин плюс бета-3 адренергический агонист) [32]. Если у пациента есть некоторое улучшение, он готов дать первоначальному выбору больше времени и переносить препарат, мы повышаем дозу до максимальной переносимости, прежде чем перейти на другой препарат. Ниже приведены обсуждения дозировки и корректировки препаратов: •Бета-3 адренергичные агонисты (см. раздел «Лекарства и дозировка » ниже) •Антимускариновые препараты (см. «Лекарства, отбор и введение » ниже) ●**Частичный ответ** – Для пациентов с улучшением симптомов и переносящих препарат, мы увеличиваем дозу в соответствии с инструкциями по приёму в упаковке ( доступно онлайн) и повторяем оценку через четыре-шесть дополнительных недель. Увеличение дозы может продолжаться до максимума (таблица 3). Пациенты с частичным ответом на максимальную дозу лекарства могут получить выгоду от комбинированного лечения препаратом из другой категории (антимускарин или бета-3 адренергический агонист). Ожидается, что побочные эффекты комбинированной терапии не будут аддитивными, однако подтверждающих данных ограничено. Для комбинированной терапии обычно применяются антимускарин (солифенацин или троспиум) и мирабегрон [33-37]. Увеличение дозы и комбинированная терапия подробно обсуждаются отдельно. (См. ниже 'Корректировка антимускариновых препаратов' и ниже 'Комбинированная фармакотерапия'.) ● **Невыносимые побочные эффекты** — пациентам с невыносимыми побочными эффектами рекомендуется прекратить приём препарата. Тем, кто пробовал один класс лекарств и испытал невыносимые эффекты или недостаточное облегчение симптомов, предлагается пробный вариант альтернативного класса или продвинутой терапии, включая чрескожную стимуляцию большеберцового нерва (ПТНС), ботулинический токсин или стимуляцию крестцового нерва (СНС). (См. раздел «Продвинутые терапии» ниже.) В то время как существующие рекомендации [32] и некоторые страховые планы требуют двух пероральных препаратов перед переходом к продвинутой терапии, в настоящее время проводятся клинические испытания, изучающие роль агонистов Ботокса по сравнению с бета-3 как следующей линии лечения после антихолинергических препаратов. (См. раздел «Пациенты с продолжающимися симптомами» ниже.) ПАЦИЕНТЫ С ПРОДОЛЖАЮЩИМИСЯ СИМПТОМАМИ — Пациенты, у которых сохраняется недержание мочи или другие раздражающие симптомы, несмотря на достаточное испытание начального лечения и фармакотерапии, не способные переносить фармакологическую терапию или отказывающиеся от вышеуказанных методов лечения после обсуждения рисков и преимуществ, могут быть направлены к специалисту для обсуждения дальнейших вариантов лечения [32]. Продвинутые методы лечения — Продвинутые методы лечения варьируются от неинвазивной акупунктурной стимуляции нервов (PTNS) и инъекций ботулотоксина A в кабинете до хирургически имплантированных устройств для стимуляции нервов (стимуляция большеберцового нерва и СНМ) [32]: Выбор терапии — Выбор современной терапии должен основываться на подробном обсуждении с пациентом вопросов безопасности, эффективности и временных затрат, а также на рассмотрении страхового покрытия для различных подходов. В целом, мы сначала рекомендуем наименее инвазивные подходы к продвинутой терапии, если у пациентов нет конкретных временных или финансовых соображений. В Соединённых Штатах этот подход обычно приводит к первичным испытаниям PTNS или транскожной стимуляции большеберцового нерва (TTNS), хотя европейские страны считают PTNS методом первой линии, сопоставимым с медикаментозным лечением [38,39]. Лицам, недовольным результатами нервной стимуляции или неспособным пройти регулярное лечение, далее предлагают либо инъекции детрузора ботулинического токсина, либо крестцовую нервную стимуляцию (СНС) [39]. Инъекции ботулотоксина обычно вводятся в кабинете без хирургической подготовки или восстановления, длятся от 6 до 12 месяцев и доказали свою более экономичную эффективность, чем исторические методы СНС [40]. Появление совместимых с магнитно-резонансной томографией (МРТ), перезаряжаемых и более долговечных имплантируемых программируемых устройств может привести к повышению экономической эффективности современных имплантов SNS; однако данных отсутствует. Стимуляция большеберцового нерва ●**Варианты лечения** • **Чрескожная стимуляция большеберцового нерва** — PTNS, один из видов электростимуляционной терапии, приносит пользу некоторым пациентам с гиперактивностью детрузора и может быть более эффективной, чем антимускариновые препараты, в снижении числа эпизодов недержания при срочной ситуации [38,41-43]. В офисе клиницист (медсестра или врач) вводит иглу, похожую на акупунктуру, медиально за лодыжку и проводит лёгкую электрическую стимуляцию в течение 30 минут. Эти сеансы проходят раз в неделю в течение 12 недель, а затем поддерживающая терапия примерно раз в месяц, если пациент этого желает. Оптимальная продолжительность лечения и время проведения поддерживающей терапии пока не установлены. Наблюдательное исследование 470 женщин, проходящих ПТНС, показало, что 71 процент пациенток завершили все 12 недель лечения; из них 30 процентов добились успеха через восемь недель, а 41 процент — через 12 недель на основе глобального впечатления о улучшении и улучшения на 10 и более баллов в коротких результатах опросников OAB [44]. Для пациентов, испытывающих пиковый эффект до 12 недель завершения сеансов PTNS, неизвестно, насколько эффективна поддерживающая терапия, начавшаяся раньше 12 недель, по сравнению с началом после ожидаемых 12 недель. • **Транскожная стимуляция большеберцового нерва **— TTNS, вариант PTNS, может предлагаться пациентам, не способным посещать сеансы в кабинете, хотя данные об эффективности ограничены и смешаны [45-47]. В 12-недельном исследовании, сравнивавшем ТТНС (n = 65) с фиктивной процедурой (n = 35), оба метода лечения показали статистически схожие улучшения. Эпизоды недержания мочи снизились на 50 процентов и более у 58,8 и 41,7 процента пациентов соответственно, тогда как общее улучшение («намного» или «очень» лучше) было отмечено 25 против 18 процентов пациентов [47]. Сравнительная эффективность с другими процедурами стимуляции большеберцового нерва ограничена. Однако риски и затраты относительно невелики. Поэтому мы предлагаем эту терапию пациентам, особенно если они не хотят или не могут посещать очные сеансы PTNS. Пациентам предоставляются инструкции о том, как размещать внешние пластыри на медиальной стороне голеностопа и подошвы стопы, а также подробно описываются условия стимуляции. Им советуют, что, хотя терапия и не отличается существенно от фиктивной, она может принести определённую пользу и представляет очень низкий риск. • **Имплантируемый стимулятор большеберцового нерва** — имплантируемые беспроводные нейростимуляционные устройства (eCoin Valencia Technologies и Revi Blue Wind Medical) в настоящее время доступны для лечения недержания мочи, с симптомами неотложимости мочеиспускания или без них [48-52]. -**Описание** – Устройства хирургически имплантируются рядом с задним большеберцовым нервом в рамках офисной процедуры и стимулируются внутренне в виде батарейки (eCoin) или внешне (Revi). Устройство eCoin, после запрограммирования, не требует регулярных визитов в кабинет или активации пациента для управления стимуляцией. Имплантационное устройство Revi меньше eCoin и не имеет батареи. Носимый блок использует магнитную муфту для передачи энергии на имплантат, который генерирует электрические импульсы для стимуляции большеберцового нерва; Пациент начинает терапию или посещает визиты в кабинет для активации устройства. - **Подтверждающие** данные – Открытые, одноразовые исследования, спонсируемые промышленностью, показали улучшения в эпизодах недержания мочи в срочной ситуации, неотложных симптомах мочевыводящих путей и улучшении качества жизни как у мужчин, так и у женщин [48,49,53]; однако побочные явления, связанные с устройством, были часты. В проспективном исследовании с одной группой среди 151 женщины с недержанием мочи при срочной ситуации (ННД) 76,4 и 78,4 процента пациенток сообщили о ≥ 50-процентном снижении эпизодов недержания, связанных с срочностью, через шесть и двенадцать месяцев соответственно, при отсутствии побочных эффектов, связанных с устройством (анализ с намерением лечить) [54]. Из 139 пациентов с заполненными 12-месячными дневниками 82 процента имели ≥ снижение симптомов на 50 процентов, а 50 процентов были «сухими» как минимум в три последовательных дня отслеживания. - Другие **аспекты** — Экономичность этих устройств по сравнению с другими современными методами терапии поможет определить роль имплантированной стимуляции большеберцового нерва. С практической точки зрения пациенты с тяжёлым отёком нижних конечностей, невропатией или периферическими сосудистыми заболеваниями могут быть не идеальными. ●**Подтверждающие данные** • Мета-анализ 2016 года нескольких неимплантированных типов электрической стимуляции при ОАБ показал, что электрическая стимуляция оказалась более эффективной, чем отсутствие лечения или медикаментозное лечение ОАП [55]. Данных было недостаточно, чтобы определить, является ли электрическая стимуляция более эффективной, чем консервативное лечение с помощью тренировки мышц тазового дна, или для определения наиболее эффективного типа электрической стимуляции. •Систематические обзоры исследований, специально оценивающих ПТНС, в целом показали пользу с приблизительной эффективностью 60 процентов, аналогичной эффективности антихолинергических препаратов [41,43,56,57]. По сравнению с антихолинергическими препаратами, PTNS более эффективна в уменьшении эпизодов ИМП, но схожа по общей частоте, срочности и снижению симптомов [38]. Комбинированная терапия с антихолинергическими препаратами, по-видимому, не приносит пользы по сравнению с только PTNS. •В то время как систематический обзор, сравнивающий PTNS с TTNS, выявил недостаточно доказательств для строгого сравнения этих двух подходов при нейрогенной и ненейрогенной недержании мочи, небольшое исследование PTNS и TTNS сообщило о аналогичном снижении симптомов и улучшении качества жизни для обеих терапий [58-60]. ● **Долгосрочная эффективность** – Сохраняется эффективность на 30 месяцев для дневной частоты мочеиспускания и 18 месяцев для ночной частоты [61]. Сообщаемые показатели побочных эффектов низкие [43,56,57]. В одном исследовании отсутствие эффективности было самой распространённой причиной несоблюдения [62]. Ботулинический токсин — Для пациентов с нетерпельным или преобладающим недержанием срочности, которые не реагируют на фармакотерапию или не могут её переносить, возможно введение ботулотоксина в детрузорную мышцу (рисунок 1 и видео 1) [63]. Эти инъекции обычно проводятся под местной анестезией в офисе и не требуют значительной подготовки или восстановления. Начало действия происходит примерно через две недели, а длительность действия составляет от 3 до 12 месяцев. В нашей практике большинству пациентов требуется повторные инъекции каждые 9–12 месяцев, и пациенты могут получить до 400 единиц в год. Из-за известного риска временного задержки мочи при терапии ботулотоксином мы обычно избегаем этой терапии у пациентов с историей задержки мочи, если только они не готовы изучать самокатетеризацию. Инъекция ботулинического токсина также связана с повышенной частотой инфекций мочевыводящих путей, поэтому пациенты с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей могут быть не оптимальными кандидатами. Подробные обсуждения ботулинического токсина для ОАП представлены отдельно. (См. «Ботулотоксин для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей: показания и клиническая оценка» и «Ботулотоксин для лечения гиперактивного мочевого пузыря: инъекции и осложнения».) Стимуляция крестцового нерва — Стимуляция крестцового нерва (СНС), также известная как крестцовая нейромодуляция (СНМ), представляет собой минимально инвазивный метод хирургической электрической стимуляции для лечения симптомов ОАБ, который предлагается пациентам, у которых симптомы не реагируют на первичные вмешательства и фармакотерапию [32,39]. ●**Типы систем** • **Перезаряжаемые** — микросистема InterStim, InterStim II и Axonics, которые включают совместимые с МРТ варианты [64,65]. Эти устройства требуют, чтобы пациент обладал когнитивными способностями и желанием управлять технологией; провести процедуру тестирования; отслеживать влияние стимуляции на эпизоды недержания мочи, неотложность и использование прокладок в течение недели или две; и управлять процессом пополнения, если они выберут этот вариант. InterStim micro и Axonics предлагают перезаряжаемые имплантируемые программируемые устройства, которые могут продлить время работы батареи до 15 лет и более, а также могут быть более экономичными по сравнению с традиционным неперезаряжаемым вариантом [66-68]. Частота перезарядки зависит от ряда факторов, включая амплитуду стимуляции и выбранный продукт, но обычно требуется раз в месяц. Младшие и худые пациенты часто предпочитают аккумулятор с перезаряжаемым размером и готовы управлять ею в обмен на меньший аккумулятор. • **Расширенные неперезаряжаемые** батареи — новые модели аккумуляторов оснащены беззарядными вариантами как для Medtronic, так и для Axonics. Эти системы обладают расширенной функциональностью батареи, которая работает 15 лет и более, и избирательно совместимы с МРТ [69,70]. Аккумуляторы без зарядки в два-три раза больше аккумуляторов, но могут быть предпочтительнее для пациентов, которые не любят или испытывают (или будут испытывать) трудности с техническими аспектами зарядки. ●**Процедура вставки** — СНМ предполагает размещение проводного провода в отверстие S3, который подключён к устройству стимуляции. Процедура включает фазу тестирования и вторую стадию имплантации. Этап тестирования может проводиться с помощью временных проводов для оценки чрескожных нервов (PNE), обычно размещённых двусторонним в амбулаторных условиях. Положительные прогностические значения для ПНЕ высокие (99 процентов); однако отрицательные прогностические значения для ПНЕ ниже, чем для поэтапного подхода (82 против 93 процентов) [71]. Поэтому автор предпочитает поэтапный подход, выполняемый в хирургической среде, при котором постоянный проводной провод помещается в одно отверстие S3 (или редко в обе) и туннельируется под кожей для подключения к временному внешнему устройству стимулятора. Некоторые пациенты предпочитают менее инвазивный подход и/или могут иметь разные доплаты, что делает вариант ПНЭ предпочтительным. В обоих случаях пациентов просят вести дневники мочеиспускания, чтобы зафиксировать свою срочность, частоту и степень утечки мочеиспускания на исходном уровне в течение трёх дней до фазы теста, а затем ежедневно в течение одной-двухнедельного периода тестирования. Если подтверждено улучшение более 50 процентов в любом из этих параметров, пациент может выбрать постоянную имплантацию с помощью стимулятора, похожего на кардиостимулятор (имплантируемое программируемое устройство), установленного под кожей верхней части ягодиц. Если этап тестирования не удался, грифель удаляется. ●**Профилактика инфекции в операционном месте** • **Подготовка кожи** – Хотя систематический обзор не выявил явной пользы в снижении инфекций на хирургических площадках [72], мы просим пациентов принимать душ с хлоргексидин-глюконатом (торговое название Hibiclens) накануне и утром перед операцией. Мы также обильно промываем рану раствором хлоргексидина глюконата (торговая марка Irrisept), что может помочь снизить количество инфекций в рамках комплексного протокола контроля инфекций [73]. (См. раздел «Урогинекологическая хирургия: вопросы периоперационного ухода», раздел «Хирургическая подготовка кожи и влагалища».) • **Предоперационные** **антибиотики** — Поскольку инфекция в месте операции может быть разрушительной и дорогостоящей осложнением, мы назначаем профилактические антибиотики для стадийных процедур (но не при чрескожных испытаниях). Если постоянный свинец инфицируется, последствия возникают. (См. «Антимикробная профилактика» для предварительныхИнфекция в области хирургического вмешательства у взрослых».) -**Стадия I** – Мы используем стандартный периоперационный цефазолин на стадии I [74,75]. -**Недельная фаза испытаний** – Мы предоставляем широкое покрытие флоры кожи (например, триметоприм/сульфаметоксазол) в течение недельной стадии исследования. - **Имплантация устройства** — Мы назначаем ванкомицин во время постоянной имплантации в батарейке на основе исследования, показывающего более низкие показатели удаления после профилактики ванкомицина по сравнению с другими режимами антибиотиков [76]. • **Послеоперационные** **антибиотики** — Мы не продолжаем принимать антибиотики после установки постоянных имплантов, хотя признаём, что применение послеоперационных антибиотиков вызывает споры. В ретроспективном когортном исследовании 1798 пациентов, проходящих установку устройства для сакральной нейромодуляции, сравнивавшем послеоперационную антибиотиковую профилактику с отсутствием лечения, пациенты наблюдали схожие показатели послеоперационной инфекции в зонах операции (3,6 против 3,9 процента) и эксплантации устройства (2,0 против 2,8 процента) при лечении и без него [77]. Ограничения исследования включают смешивание поэтапных процедур и чрескожных испытаний, различия в демографии между группами и общий низкий уровень осложнений. Таким образом, результаты, вероятно, предвзяты и недостаточно убедительны, чтобы показать значимые различия; Однако почти 30-процентное снижение показателей эксплантации имеет клиническое значение, если воспроизводит это в условиях исследований. ●**Подтверждающие данные** – Обзор 16 исследований 2015 года показал, что у некоторых пациентов есть доказательства пользы СНМ [41]. Некоторые сообщают о показателях улучшения от 60 до 90 процентов и вылечении от 30 до 50 процентов [78,79]. •**Устройство InterStim** – В одном рандомизированном исследовании из 147 пациенток (93 процента женщин) с ОАБ пациенты с СНМ чаще улучшались или значительно улучшались симптомы мочевыводящих пути через шесть месяцев, чем те, кто проходил стандартную медицинскую терапию (86 против 44 процентов) [80]. • **Аксоническое устройство** — наблюдательное исследование, в котором наблюдали 129 человек (98 процентов женщин) с недержанием мочи при срочной ситуации после имплантации устройства для стимуляции крестцового нерва Axonics, показало частоту реакции (> снижение недержания мочи на 50 процентов) на уровне 89 процентов через один год и 93 процента через два года (121 участник) [81,82]. За два года наблюдения из 93 процентов с ответом 83 процента сообщили о снижении ≥75 процентов эпизодов недержания мочи, а 37 процентов не отметили экстренных утечок мочи на дневнике [81]. Ежедневные эпизоды недержания мочеиспускания снизились с 5,6 ± 0,3 на исходном уровне до 1,0 ± 0,2 через 2 года, и серьёзных побочных эффектов не зафиксировано. Все пациенты смогли зарядить устройство, и 94 процента сообщили, что с этим не возникло трудностей. •**Сравнение с инъекциями ботулинического токсина** – Исследование, сравнивающее инъекции инъекций интрадтрусора A 200 U и SNM (InterStim) у женщин с рефрактерным недержанием импульса, показало статистически большее снижение эпизодов недержания в группе онаботулинумтоксина A (-3,9 против -3,3 эпизодов недержания мочи в день, средняя разница 0,63, 95% ДИ 0,13-1,14) [63]. Клиническое значение этого изменения остаётся неясным. Более подробное обсуждение этого процесса можно найти отдельно. (См. «Ботулотоксин для лечения заболеваний нижних мочевыводящих путей: показания и клиническая оценка».) ●**Риск нежелательных событий** – СНС является малоинвазивной хирургической процедурой, которая обычно хорошо переносится. Однако, как и при любой хирургической процедуре, могут возникнуть осложнения. Хотя возможны дополнительные осложнения, описанные ниже риски были описаны в литературе. • **Частота повторного вмешательства** – Раннее размещение начального устройства InterStim было связано с высоким уровнем повторного вмешательства за пять лет (до 30 процентов) при неисправности устройства или неэффективности лечения [41,83]. Ретроспективный анализ общегосударственной базы данных заявок показал, что 14 процентов из 4313 пациентов с установкой СНМ прошли повторное вмешательство в течение одного года, а 38 процентов из 1514 пациентов с этим устройством прошли повторное вмешательство в течение пяти лет [83]. Почти половина повторных вмешательств через год приходилась на неисправности устройства, тогда как через пять лет почти две трети — на неисправности, а треть — на неисправность лечения. Исследование системы Axonics SNM у 51 пациента зафиксировало частоту побочных эффектов до 21 процента, большинство из которых — чувствительность нежелательной стимуляции [78]. Ревизии или удаления в течение одного года составили 8 процентов из-за инфекции, миграции или отсутствия эффективности. Долгосрочные данные о неисправностях устройств и изменениях новых совместимых с МРТ и перезаряжаемых устройств пока недоступны. •**Риск инфекции** — инфекция возникает примерно в 3–11 процентах устройств, но может не требовать удаления имплантов [76,84]. В исследовании 120 пациентов, проходивших установку InterStim из-за фекального недержания, у 10,8 процента была задокументирована инфекция, 5,8 процента потребовалось хирургическое вмешательство, а 5 процентов (6 пациентов) — удаление устройства [84]. • **Миграция свинца и/или повреждение** – Сообщается о миграции свинцовых проводов в прямую кишку, что потребовало хирургического удаления и ремонта [85-87]. Лазерная терапия — Данные одного небольшого исследования свидетельствуют о том, что вагинальная лазерная терапия может играть роль в лечении ОАП [88]. Однако эффективность и безопасность лечения необходимо продемонстрировать в крупных исследованиях с длительным наблюдением, прежде чем рекомендовать лазерную терапию для общего применения при лечении ОАП [89]. Отдельное обсуждение лазерной терапии для лечения генитоуринарного синдрома менопаузы представлено. (См. раздел «Генитуро-мочевой синдром менопаузы (вульвовагинальная атрофия): лечение», раздел «Лазерные или радиочастотные устройства».) Операция — Пациенты, у которых симптомы сохраняются несмотря на другие методы лечения, должны быть обследованы урологом для рассмотрения хирургических вариантов. К ним могут относиться цистопластика с аугментацией, отвлечение мочи или установка катетера надлобкового мочевого пузыря [39]. Мы **не** рекомендуем устанавливать катетеры уретры фолея для лечения недержания мочи. (См. «Стрессовое недержание мочи у женщин: стойкие/повторяющиеся симптомы после хирургического вмешательства», раздел «Мочевыводящая диверсия » и «Установка и управление мочевыводящими катетерами у взрослых».) Устройства для отведения для контроля симптомов — Коммерчески доступные устройства для отведения влаги могут обеспечивать дополнительную защиту кожи для пациентов с тяжёлым недержанием, которое невозможно контролировать медицинскими, процедурными или хирургическими методами [2]. Это только метод управления комфортом, а не лечение причин недержания. ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ Пожилой возраст или когнитивные нарушения — Как и у других пациентов, нефармакологические методы (например, подсказка мочеиспускания, планирование туалета) являются предпочтительными методами лечения первой линии при ОАБ, когда это возможно [5]. Если будет выбрано медицинское испытание, мы и другие избегаем использования антимускариновых препаратов при ОАБ у людей >65 лет или людей с когнитивными нарушениями любого возраста [5,90]. Этот подход основан на базе данных, указывающих на повышенный риск антихолинергических побочных эффектов от применения антимускариновых препаратов у пожилых людей. Активно исследуется, увеличивают ли антимускариновые препараты риск деменции. Имеющиеся данные свидетельствуют о связи между антихолинергическими препаратами и повышенным риском деменции, однако причинная связь не установлена [22-26]. (См. раздел «Побочные эффекты лекарств » ниже.) ●Для тех, кто желает пройти испытание медикаментов после соответствующего консультирования, мы начинаем с минимальной дозы бета-3 адренергичного агониста и увеличиваем титрирование в зависимости от клинического ответа и побочных эффектов мирабегрона (вибегрон доступен только в одной дозе). ●Если бета-3 адренергичные агонисты отсутствуют, дарифенацин и троспий хлорид могут уменьшить воздействие на центральную нервную систему, поскольку эти препараты якобы не проходят через гематоэнцефалический барьер [91]. Однако клинические испытания этих препаратов в этой уязвимой группе не были проведены для подтверждения безопасности. Смешанное недержание мочи — У пациентов с недержанием мочи как стресса, так и с неотложным недержанием (смешанным недержанием) у пациентов с преобладающими симптомами срочности лечатся аналогично, как и у пациентов с чистым недержанием недержания (ОАБ), хотя данных о оценке антимускариновых средств в этой подгруппе мало [92]. Мы следуем указанным шагам. Для пациентов, не реагировавших на испытания медикаментов, может быть полезно введение среднеуретрального слинга, предназначенного для лечения стрессового недержания мочи, [93]. Ведутся исследования по оценке роли операции по слингу среднего уретра по сравнению с ботоксом при смешанном недержании мочи [94,95]. Лечение смешанного недержания мочи обсуждается отдельно. (См. раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Лечение смешанного недержания мочи (MUI)».) ДЕТАЛИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВ Агонисты бета-3 адренергических рецепторов — Мирабегрон и вибегрон являются агонистами бета-3 адренергических рецепторов, используемых для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ОАБ) [33,96]. Лекарства и дозировка ●**Мирабегрон** – Мирабегрон доступен в виде таблеток с продленным высвобождением в дозах 25 и 50 мг [33]. Таблетку мирабегрона следует проглотить целиком, в отличие от вибегрона, который можно проглотить целиком или измельчать. Мирабегрона избегают у людей с плохо контролируемой гипертонией или у тех, у кого развивается новая гипертония во время приёма препарата. После четырёх-шести недель лечения мы оцениваем реакцию пациентов и фиксируем артериальное давление. Ниже обсуждается лечение пациентов с установленной или новой гипертонией. (См. раздел «Побочные эффекты » ниже.) • **Монотерапия** — Mirabegron доступен в дозах 25 и 50 мг с пролонгированным высвобождением. Монотерапия Мирабегроном начинается с дозы 25 мг в сутки [33]. Хотя для полной эффективности может потребоваться до восьми недель, дозу можно увеличить до 50 мг в день уже через четыре недели после начала, если пациенты переносят препарат, но испытывают недостаточный контроль симптомов. В нашей практике типичный срок оценки влияния лекарств составляет от четырёх до шести недель. Пациентам с тяжёлой почечной или умеренной печёночной недостатком не следует принимать более 25 мг в сутки. • **Комбинированная терапия** — Для пациентов с рефрактерным ОАБ мирабегрон может применяться вместе с антимускариновым солифенацином. (См. раздел «Комбинированная фармакотерапия» ниже.) ●**Вибегрон** – Вибегрон назначается в виде одной пероральной дозы 75 мг в день [96]. Для тех, кто не может глотать таблетки, таблетки вибегрона могут быть измельчены и приёмны вместе с пищей. В клинических испытаниях вибегрон не связан с гипертонией и может быть предпочтительнее у гипертоничных пациентов с плохо контролируемым артериальным давлением. Хотя клинический опыт ограничен, стратегии последующего наблюдения и повторной оценки схожи с другими препаратами для ОАБ. (См. раздел «Побочные эффекты » ниже.) Эффективность — Бета-3-адренергичные агонисты, по-видимому, не менее эффективны, чем антимускариновые препараты, и могут быть предпочтительны в некоторых клинических случаях, включая пожилых людей [97]. Исследования отмечают как улучшение эпизодов недержания, так и показатели качества жизни [33,96,98]. Многопрофильное проспективное кроссовер исследование с участием 83 женщин с ОАП показало схожую эффективность этих двух препаратов; Из пациентов, проявивших предпочтение к препарату, чаще предпочитали вибегрону , чем мирабегрону (53 против 27 процентов) [99]. ●**Сравнение с плацебо** – И мирабегрон , и вибегрон улучшают симптомы ОАБ по сравнению с плацебо [38]. Аналогичные улучшения для обоих препаратов были зафиксированы для среднего количества эпизодов недержания за 24 часа, что является средним количеством МИКТэпизоды мочеиспускания каждые 24 часа и среднее количество эпизодов недержания мочи в 24 часа [100 101]. ●**Сравнение с антихолинергическими препаратами** – Клиническая эффективность как мирабегрона , так и вибегрона схожа с антимускариными, хотя бета-адренергичные препараты могут быть более эффективны в снижении эпизодов ноктурии [38,102,103]. Снижение частоты прекращения приёма и уменьшение побочных эффектов, связанных с лечением, могут благоприятствовать бета-3 адренергическим агонистам [38,104,105]. • **Мирабегрон** – В мета-анализе, включавшем семь испытаний мирабегрона у женщин с ОАБ, было отмечено значительное снижение количества эпизодов за 24 часа неотложимости мочеиспускания (1,3–2,2 эпизода), частоты (2,04–2,33 эпизодов), ноктурии (0,42–0,5 эпизодов) и срочного недержания мочи (0,9–1,04 эпизода) после 12 недель лечения мирабегроном по сравнению с исходными значениями всех исследований [106]. Эффективность была схожа с антимускариновым препаратом, но с меньшим числом побочных эффектов. Гипертония наблюдалась у 2 процентов пациентов, получавших мирабегроном. • **Вибегрон** — Вибегрон, по-видимому, не менее эффективен, чем антимускариновые препараты, с аналогичной частотой побочных эффектов. -Мета-анализ трёх исследований, включавших более 1700 пациентов, сравнивавших вибегрона с антимускариновой монотерапией, показал схожие результаты по симптомам мочевого пузыря с меньшим меньшим побочным эффектом, связанным с лечением, для вибегрона [105]. В частности, среднее количество эпизодов мочеиспускания, среднее количество эпизодов срочности, среднее количество эпизодов недержания, среднее количество эпизодов недержания и частота прекращения приёма из-за нежелательного события статистически не различались между препаратами. -В исследовании фазы 3, сравнивавшем вибегрона 75 мг с толтеродином 4 мг (с пролонгированным высвобождением) у 505 человек, улучшение симптомов ОАБ при влажном состоянии было выше у вибегрона [107]. На 52-й неделе лечения больше пациентов, получавших вибегром, наблюдали ≥75-процентное снижение эпизодов недержания мочи (61 против 54 процентов), а больше пациентов сообщили о снижении на 100 процентов (40 против 34 процентов) по сравнению с теми, кто принимал толтеродин. Хотя прекращение приёма пациентами из-за побочных эффектов было выше для толтеродина по сравнению с вибегроном (3,4 против 1,5 процента соответственно), эта разница не была статистически значимой или клинически значимой. Побочные эффекты — бета-3-адренергичные агонисты мирабегрон и вибегрон обладают схожей эффективностью с антимускариными препаратами с более низким уровнем побочных эффектов, в том числе у пациентов в возрасте ≥65 лет [105,107,108]. ●**Задержка мочи** – Задержка мочи может быть потенциальным побочным эффектом антимускариновых и бета-3 адренергических агонисток. Хотя первоначальные данные исследований мирабегрона не сообщали о задержке мочи, задержка мочи, возможно, более вероятна задержка мочи, получающих мирабегрон в сочетании с антихолинергическим препаратом [33]. Первоначальные данные испытаний вибегрона зафиксировали задержку мочи менее чем у 2 процентов участников [96]. Подробное обсуждение исследований мочеиспускания представлено в содержании по задержке мочи после операции. (См. раздел «Послеоперационная задержка мочи у женщин», раздел «Исследования мочеиспускания».) ●**Общие побочные эффекты** – Распространённые побочные эффекты агонистов бета-3 включают головную боль, насморк и расстройства желудочно-кишечного тракта, которые часто бывают легкими и редко приводят к прекращению приёма. Систематический обзор отметил более низкие показатели сухости во рту и запоров при использовании мирабегрона по сравнению с антимускариными препаратами [102]. Вибегрон ассоциируется с случаями ангиоотезом, который может угрожать жизни [96]. ●**Мирабегрона и сердечно-сосудистые последствия** –** **Пациентам с тяжёлой или неконтролируемой гипертензией не следует принимать мирабегрон [33]. Хотя клинические испытания фиксировали незначительное повышение артериального давления по сравнению с плацебо (увеличение систолических 3,5 и диастолических 1,5 мм рт. ст. по сравнению с плацебо), у некоторых пациентов развивается гипертония [33,103]. Хотя первоначальные данные исследований вызывали обеспокоенность по поводу связи между мирабегроном и сердечными аритмиями, мета-анализ четырёх исследований с участием более 1500 пациентов зафиксировал незначимую тенденцию (коэффициент шансов [OR] 1,67, 95% CI 0,95-2,92), а когортное исследование на 16 000 пациентов — отсутствие эффекта [100 109]. • **Частота новой гипертонии** **— **в объединённом анализе 668 человек в возрасте 65 лет и старше, у 8 процентов на плацебо выявлена экстренная гипертензия при лечении, 14 процентов — мирабегрона 25 мг и 10 процентов — мирабегрона 50 мг [110]. В отличие от этого, вибегрон, по-видимому, не вызывает гипертензию [96]. •**Наш подход** -**Начальное начало препарата** – Мы документируем артериальное давление пациента перед началом приема мирабегрона. Пациентам с повышенным давлением выше 140/90 мы рекомендуем повторить измерения давления дома в течение недели после начала терапии. Пациентам с давлением 160/100 и выше мы направляем их к врачу общей практики для улучшения контроля давления перед началом приема препаратов от ОАБ. Вибегрон является разумной альтернативой бета-3 адренергического агониста для таких пациентов, если он доступен. Если вибегрон не вариант, люди с улучшенным контролем давления ниже 140/90 могут начать принимать мирабегрон. -**Повторный визит** – На повторном приёме после начала приема мирабегрона мы снова проверяем и документируем артериальное давление пациента. Для пациентов с артериальным давлением выше 140/90, но ниже 160/100, мы рекомендуем повторить измерения артериального давления дома и прислать нам результаты. Людям с постоянно повышенным давлением может потребоваться альтернативная терапия. Если Давление выше 160/100, мы прекращаем Мирабегрон. ● **Нет влияния на когнитивные функции **– В 12-недельном исследовании, сравнивавшем мирабегрона с плацебо у пациентов в возрасте ≥65 лет, показатели лёгких когнитивных нарушений (Монреальская когнитивная оценка) были схожи для обеих групп [111]. Первоначальные данные испытаний вибегрона не сообщали о когнитивных изменениях или нарушениях как о неблагоприятном эффекте [96]. ●**Прекращение приёма лекарств** – Для мирабегрона 2–10 процентов пациентов прекращают его из-за побочных эффектов [33,104]. Mirabegron с большей вероятностью продолжается по сравнению с антимускариными препаратами [112]. Первоначальные данные испытаний не сообщали о прекращении приема вибегрона из-за побочных эффектов [96]. Антимускариники (антихолинергические препараты) Препараты, отбор и применение — Существует семь антимускариновых препаратов в различных дозах и составах: дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, солифацин, толтеродин, троспий и пропиверин (преимущественно используются в Азии). Мы стараемся адаптировать терапию с учётом рисков и профилей побочных эффектов каждого препарата (таблица 3) [113]. Поскольку эффективность различных формул схожа, выбор подходящего препарата для конкретного пациента в первую очередь зависит от профиля побочных эффектов, переносимости, медицинских сопутствующих заболеваний или страхового покрытия [114]. С практической клинической точки зрения: ●**Первичный выбор лекарственного** средства – При выборе антимускариновой терапии мы предпочитаем троспиум или дарифенацин другим антимускариновым средствам, чтобы потенциально минимизировать риск когнитивного воздействия [91]. Системный обзор не показал нового когнитивного снижения при использовании троспиума (шесть исследований) или дарифенацина (три исследования) среди людей как с исходным когнитивным снижением, так и без него [115]. Мы начинаем с самой низкой дозы. Троспиум нужно принимать натощак; Для снижения сложностей приёма препарата два раза в день на голодный желудок могут быть выбраны составы троспиума с пролонгированным высвобождением. После двух-шести недель лечения мы пересматриваем реакцию пациента и увеличиваем дозу, если у пациента недостаточная реакция, но он в остальном переносит препарат. (См. раздел «Побочные эффекты лекарств » ниже.) ●**Роль дженериков** — обычно предпочтительнее более дешёвые дженерические препараты, поскольку они более широко покрываются страховщиками. Конкретный выбор лекарств основан на сопутствующих заболеваниях пациента и покрытии страховщиком [116]. ●**Использование оксибутинина** – Оксибутинин в составах с мгновенным или пролонгированным высвобождением широко доступно и обычно доступно в страховых формулярах. Хотя оксибутинин с мгновенным высвобождением часто является первым препаратом, назначаемым клиницистами, поскольку это самый недорогой и наиболее широко используемый вариант, он часто плохо переносится из-за сухости во рту, сухости глаз и запоров. Если для целей страховки требуется испытание оксибутинина, трансдермальные препараты доступны без рецепта и могут уменьшить побочные эффекты. Однако дефицит производства может ограничивать доступность. ●**Формулы с немедленным и с пролонгированным высвобождением** — мы предпочитаем препараты с продлённым высвобождением, чтобы минимизировать побочные эффекты, улучшить соблюдение и минимизировать прекращение производства препарата [41,117,118]. За исключением солифенацина, препараты с пролонгированным высвобождением нельзя разрезать или измельчать. Антимускариновые препараты с мгновенным высвобождением могут быть полезны, когда пациент желает улучшить сдержанность в определённое время (например, при посещении мероприятия). ●**Противопоказания** – Антимускаринические препараты противопоказаны пациентам с неконтролируемой тахиаритмией, миастениями, желудочной задержкой и глаукомой узкого закрытия угла (см. «Глаукома с закрытием углов»). Их применяют с осторожностью у пожилых людей или у людей с когнитивными нарушениями, задержкой мочи и желудочной задержкой [5]. Вопросы когнитивных нарушений и деменции подробно обсуждаются ниже. (См. раздел «Побочные эффекты лекарств » ниже.) Эффективность — Систематические обзоры рандомизированных исследований показали, что антимускаринные препараты имеют умеренную пользу по сравнению с плацебо в снижении срочного недержания мочи [118-121]. Считается, что эффективность всех противомускариновых препаратов схожа, хотя окончательные выводы не допускаются из-за скудности данных прямых испытаний [122]. ●**Сравнение с плацебо** – Два различных систематических обзора (n = 72 и 71 исследования) показали, что антимускариновые препараты эффективнее плацебо в улучшении недержания мочи, но имеют низкую силу эффекта (таблица 4) [118,121]. •**Преимущества** – По сравнению с плацебо, терапия антимускариными препаратами привела к [121]: -Небольшое улучшение среднего качества жизни, специфичного для конкретного состояния, (средняя разница [СР] на 4,41 ниже, 95% ДИ 5,28–3,54 ниже, шкала от -100 до 0) -Небольшое снижение среднего количества эпизодов срочности за 24 часа (MD на 0,85 ниже, 95% CI на 1,03 ниже до 0,76 ниже) и среднем числе мочеиспусканий за 24 часа (MD на 0,85 ниже, 95% CI на 0,98 ниже до 0,73 ниже). ●**Побочные эффекты** – Использование антимускариновых препаратов также было связано с повышенной вероятностью сухости во рту (относительный риск 3,50, 95% ДИ 3,26-3,75), задержки мочи (ОР 3,52, 59% ДИ 2,04-6,08) и отмены исследования (ОР 1,37, 95% ДИ 1,21-1,56) [121]. ●**Сравнение с немедикаментозными методами терапии** — мета-анализ 23 исследований, включая более 3600 взрослых участников, сообщил о симптомах Улучшение наблюдалось чаще у тех, кто получал антимускариновые препараты, по сравнению с тренировкой мочевого пузыря (42 против 57 процентов пациентов не улучшились, семь исследований, 346 участников) [114]. Комбинированное лечение антимускариновым препаратом и тренировка мочевого пузыря было связано с лучшим улучшением по сравнению с одними тренировками мочевого пузыря (27 против 47 процентов пациентов без улучшения, три исследования, 164 участника). Окончательные выводы ограничены применением нескольких препаратов и доз, малым числом участников исследования и широким диапазоном продолжительности наблюдения (от 2 до 52 недель). ●**Сравнение с бета-3-адренергичными агонистами** — эффективность антимускариновых препаратов схожа с эффективностью бета-3 адренергических агонистов мирабегрона и вибегрона [102,103]. (См. раздел «Эффективность » выше.) ●**Скорость выздоровления** – В систематическом обзоре пациентов (в основном женщин), лечащихся антимускариновыми препаратами при экстренном недержании мочи, медианный уровень выздоровления составлял 49 процентов при межквартильном диапазоне [IQR] от 35,6 до 58 процентов [123]. Побочные эффекты лекарств ●**Распространённые побочные эффекты — **Все антимускариновые препараты оказывают периферические антихолинергические эффекты, которые могут ограничивать переносимость препаратов и увеличение дозы [118,124]. Помимо потенциала задержки мочи, распространённые антихолинергические эффекты включают сухость во рту, запор, затуманенное зрение на близкие объекты, тахикардию, сонливость и снижение когнитивных функций. ●**Задержка мочи** – Антимускарини могут вызывать задержку мочи. У пациентов с повышенным риском задержки, включая тех, у кого возникают трудности с мочеиспусканием или усугубляется недержание при приеме препарата от ОАБ, у тех, кто принимает другие препараты с антихолинергическим эффектом, а также у тех, у кого пролапс тазовых органов выходит за пределы девственной плевы. В нашей практике мы считаем, что PVR >1/3 от общего объёма пустоты является аномалом (например, >100 мл остатка после пустоты 300 мл); однако разумно продолжать терапию, если не возникают проблемы с мочеиспусканием, инфекция мочевыводящих путей или ухудшение ОАБ. Однако, если что-то из этого всё же происходит, препарат следует прекратить, а этот класс препаратов избегать, если только пациент не сможет выполнить самокатетеризацию при необходимости. (См. раздел «Женское недержание мочи: оценка», раздел «Клинические тесты, включая уродинамическое тестирование».) ●**Риск когнитивных нарушений или деменции** • **Когнитивные и/или нарушения памяти** ** **– Исследования влияния на когнитивные нарушения в основном сосредоточены на кратковременной памяти и когнитивном тестировании, а также биологической правдоподобности проникновения гематоэнцефалического барьера. Считается, что хлорид троспия оказывает меньшее когнитивное воздействие из-за своей большой четвертичной аминовой структуры и ограниченной способности проникать в центральную нервную систему [91]. Поэтому он часто является предпочтительным антихолинергическим средством у людей с повышенным риском деменции; однако долгосрочные последствия пока не установлены, и длительное воздействие всё ещё может быть связано с деменцией [125]. Краткосрочные эффекты высоких доз оксибутинина оказывают значительное влияние на память; однако проспективные исследования фезотеродина и низкодозового оксибутинина (5 мг BID) у пожилых пациентов (>75 лет) с лёгкими когнитивными нарушениями и ОАБ не являются значимыми [126]. •**Связь с деменцией** – Длительное воздействие антихолинергических препаратов связано с повышенным риском деменции в исследованиях с контрольной группой и когортами, а также в мета-анализах [5,22-26]. Хотя причинность нельзя определить на основе наблюдательных данных, случайно назначенные контролируемые исследования не позволяют оценить этот результат. Одна экспертная группа пришла к выводу, что краткосрочное (например, четыре недели) антимускариновых препаратов, вероятно, безопасно для большинства пациентов, но лечение в течение трёх месяцев и более, вероятно, связано с повышенным риском нового начала деменции [127]. (См. раздел «Эпидемиология, патология и патогенез болезни Альцгеймера», раздел «Медикаменты».) В крупном исследовании, сравнивающем более 58 000 пациентов с деменцией с более чем 225 000 контрольных лиц, воздействие антимускариновых средств мочевого пузыря за предыдущие 1–11 лет было связано с примерно на 65 процентов повышенным риском деменции (скорректированный ОШ 1,65, 95% ДИ 1,56-1,75) [22]. Другое исследование почти 3,5 миллиона корейских пациентов сообщило о повышенном риске деменции у тех, кто принимал только антихолинергические препараты (скорректированное отношение риска [aHR] 1,213; 1,195-1,232) и в сочетании с лечением бета-3 агонистами (aHR 1,345; 1,323-1,366) по сравнению с только бета-3-агонистами. Однако инцидентная деменция также была значительно выше с увеличением кумулятивной дозы мирабегрона (aHR 1,062; 1,021-1,106) [125]. ●**Прекращение прекращения препарата из-за побочных эффектов** – В клинических испытаниях пациентов с недержанием прекращение всех антимускариновых препаратов из-за побочных эффектов было выше по сравнению с плацебо [118,119]. Систематический обзор, включающий 72 рандомизированных исследования, сообщил о уровне прекращения приёма лекарств от 1 до 6 процентов [118]. К шести месяцам и году менее 50 и 36 процентов пациентов продолжают принимать лекарства соответственно [128]. В исследовании более 29 000 женщин сухость во рту была самой частой причиной прекращения [129]. Запор и компенсирующее потребление жидкости при сухости во рту могут усугублять недержание мочи. Регулировка антимускариновых препаратов ●**Оценка соблюдения медикаментов** — Для пациентов, у которых симптомы не наблюдаются достаточного улучшения после адекватного испытания с определённым антимускариновым препаратом, мы оцениваем соблюдение медикаментов. Если пациент переносит антимускариновые препараты без побочных эффектов, но с ограниченным приёмом, мы рекомендуем регулярное применение препарата и пересмотр на повторном контроле. ●**Модификация дозы** – Многие антихолинергические препараты имеют различные варианты дозировки (таблица 3). У нас стандартная практика — начинать с самой низкой доступной дозы с возможностью увеличения дозы через две недели по мере необходимости, если побочные эффекты терпимы. Толтеродин 2 мг с пролонгированным высвобождением, оксибутинин 5 мг с пролонгированным высвобождением, дарифенацин 7,5 мг и фезотеродином 4 мг могут быть удвоены в дозе с новым рецептом для более высокой дозы при необходимости, если это эффективно. Солифенацин можно изначально назначить по 10 мг, сначала сократить вдвое и увеличить до целой таблетки по мере необходимости (так чтоЛифенацин — единственный антимускарин с продлённым высвобождением, который можно разрезать или измельчить). ● **Испытания различных антимускариновых препаратов** — для пациентов с побочными эффектами или с недостаточным ответом на максимальную дозу переход на другой антимускарин может быть полезен. Профили побочных эффектов различаются у разных антимускариновых, и пациенты могут реагировать на один антимускарин, но не на другой (таблица 3). Поскольку эффективность различных формул схожа, выбор подходящего препарата для конкретного пациента в первую очередь зависит от профиля побочных эффектов, переносимости, медицинских сопутствующих заболеваний или страхового покрытия. ●**Комбинированная фармакотерапия** — пациенты с частичным, но недостаточным ответом на антимускариновую терапию могут получить выгоду от комбинированного лечения с антимускариновым препаратом и бета-3 адренергичным агонистом. (См. раздел «Комбинированная фармакотерапия » ниже.) Комбинированная фармакотерапия — Варианты комбинированной терапии включают использование бета-3 адренергического агониста вместе с антимускариновым препаратом или двумя антимускариновым препаратами. Хотя оба подхода показали свою эффективность, мы предпочитаем инициировать и максимизировать терапию бета-3 агонистами, если это позволяет страховка пациента и другие обстоятельства, а затем добавлять антихолинергический препарат (предпочтительно троспиум из-за предполагаемого ограниченного воздействия на ЦНС [91]). Мы рассматриваем это изменение, если пациент недоволен результатами после четырёх-шести недель максимального лечения одним препаратом. Мы не регулярно используем два антимускариновых препарата вместе из-за опасений по поводу усиления побочных эффектов и долгосрочного накопленного антихолинергического бремени, которое связано с повышенным риском деменции. ●**Комбинированный антимускарин и бета-3 адренергический агонист** — комбинированное лечение антимускариновым и бета-3 агониста полезно для пациентов с постоянными симптомами, которые не могут увеличить дозу начальной дозы лекарства из-за побочных эффектов или ограничений дозы. Профили побочных эффектов совпадают с каждым препаратом, применяемым отдельно. •**Дозировка лекарств** — для комбинированной терапии обычно используется пероральный мирабегрон 25 мг вместе с пероральной солифенацином 5 мг; оба препарата принимаются один раз в день [33]. Для тех, у кого недостаточная реакция, дозу мирабегрона можно увеличить до 50 мг через четыре-восемь недель. В случайно распределенных исследованиях мирабегрон плюс солифенацин (5 мг пероральных таблеток в день) показали лучшую эффективность по сравнению с любым из препаратов отдельно [33,34]. Комбинированная терапия может чаще вызывать сухость во рту, запоры и когнитивные побочные эффекты из-за добавления антимускаринового препарата. Хотя клинических исследований отсутствует, мы используем максимальную дозировку антимускаринового препарата (включая троспий хлорид или другие покрытые методы лечения) и бета-3 адренергических препаратов в комбинации перед прекращением терапии при недостаточном ответе на лечение, при условии, что побочные эффекты терпимы. •**Эффективность** – В двух исследованиях, сравнивавших мирабегрон и солифенацин в различных комбинациях дозировки (мирабегрон 25 или 50 мг плюс солифенацин 5 или 10 мг) с солифенацином отдельно (5 или 10 мг), комбинированная терапия привела к улучшению симптомов ОАБ по сравнению с любой из доз монотерапии [35-37]. Фиксировано задержка мочи при использовании мирабегрона с противомускариновым средством [33]. (См. раздел «Лекарства и дозировка » выше.) ●**Двойной антимускарин** — Двойная антимускариновая терапия может быть полезной у пациентов с ОАБ, у которых частично, но недостаточно ответ на однокомпонентное лечение и которые не могут получить бета-3 адренергические агонисты. Пациентам, рассматривающим двойную антимускариновую терапию, следует проконсультировать относительно повышенного риска побочных эффектов антихолинергических препаратов и необходимости последующего мониторинга, особенно по поводу задержки мочи. В трёх исследованиях пациентов в возрасте ≥65 лет с умеренной и тяжёлой формой ОАБ лечение троспием плюс солифенацином в различных комбинациях доз и продолжительности по сравнению с плацебо было связано с уменьшением числа эпизодов недержания, частотой мочеиспускания и эпизодов срочной мочеиспускаемости, а также улучшением качества жизни, связанного с медицинской помощью [130-132]. Краткосрочные параметры когнитивных функций не изменялись при применении более высокой (ежедневное лечение солифенацином 20 мг и троспием 60 мг) или низких доз (ежедневное лечение солифенацином 10 мг и троспием 30 мг) по сравнению с плацебо [132]. Долгосрочных данных о возможном когнитивном влиянии этой комбинации препаратов отсутствуют. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: Недержание мочи у взрослых».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.) ●Темы основ (см. «Обучение пациентов: лечение недержания недержания у женщин (Основы)» и «Обучение пациентов: нейрогенный мочевой пузырь у взрослых (Основы)», а также «Обучение пациента: спазм мочевого пузыря (Основы)» и «Обучение пациента: упражнения на мышцы тазового дна (Основы)») ●Темы Beyond the Basics (см. «Обучение пациентов: недержание мочи у женщин (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: лечение недержания мочи у женщин (за пределами основ)» и «Обучение пациента: упражнения на мышцы тазового дна (за пределами основ)») РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Оценка до обработки**n – Перед началом терапии экстренного недержания мочи у женщин пациентов с тревожными симптомами следует обследовать на наличие инфекций мочевыводящих путей, гематурии, запущенного пролапса тазовых органов после девственной плевы, обратимых сопутствующих заболеваний (например, ожирения, курения, чрезмерного потребления жидкости) и медикаментов, способствующих недержанию. (См. выше раздел «Первичная оценка и направление».) ● **Испытание физиотерапии тазового дна и изменений поведения** •Первичное лечение всех пациентов с недержанием мочи (стресс, срочность или смешанное состояние) включает начало упражнений на тазовое дно, изменение сопутствующих медикаментов (таблица 1) и факторов образа жизни (например, ожирение), консультирование по тренировкам мочевого пузыря (таблица 2) и лечение вульвовагинальной атрофии (если она присутствует) с помощью местной терапии эстрогеном. Упражнения на мышцы тазового дна могут начинаться с устных, письменных или мобильных инструкций или направления к физиотерапии тазового дна, если это желательно. (См. выше «Контролируемая или усиленная тренировка мышц тазового дна» и «Испытание упражнений на тазовое дно, терапию образа жизни и поведенческие изменения ».) •Для тех, у кого есть трудности или отсутствие улучшения при физиотерапии без присмотра, мы рекомендуем контролируемую физиотерапию тазового дна у физиотерапевта, специально обученного этим методам (Grade 2C). (См. выше «Контролируемая или усиленная тренировка мышц тазового дна» и раздел «Женское недержание мочи: лечение», раздел «Дополнительные методы для помощи упражнениям тазового дна».) ●**Добавление фармакотерапии** – Для пациентов, у которых начальное лечение неэффективно, мы рекомендуем провести исследование медикаментозного препарата, а не процедур (Grade 2C). Лекарства доказали свою эффективность и в целом хорошо переносятся. Комбинированная медикаментозная терапия кажется более эффективной, чем один из этих видов препаратов. Однако некоторые пациенты могут разумно предпочесть непосредственно приступить к процедурным методам, включая инъекции ботулотоксина и/или нейромодуляцию. • **Выбор медикаментов** - **Бета-3 адренергические препараты** — Пациентам, выбравшим исследование фармакотерапии, мы рекомендуем начальное лечение бета-3 адренергическим агонистом, а не антимускариновым препаратом, если это возможно (таблица 3) (Grade 2B). Эффективность для двух классов препаратов схожа, но антимускариновые вызывают больше побочных эффектов. Кроме того, исследования случай-контроль и когортные исследования выражают обеспокоенность по поводу повышенного риска деменции при применении антихолинергических препаратов. Данные об эффективности схожи для бета-3 адренергических препаратов мирабегрона и вибеброна. (См. раздел «Наш подход» выше.) - **Антимускариновые препараты** — Для пациентов, которые не могут получить бета-3 адренергичные агонисты по причинам доступности или стоимости, антимускариновые препараты являются разумной альтернативой в качестве начальной терапии. Из доступных антимускариновых препаратов троспий и дарифенацин предпочтительнее других антимускариновых препаратов на основе ограниченных данных исследований на животных и in vitro, которые показали слабое проникновение троспиума и дарифенацина в центральную нервную систему по сравнению с другими антимускариновым препаратами. Однако исследований, оценивающих долгосрочные когнитивные эффекты у людей, мало, и другие антимускариновые препараты являются разумными альтернативами. С любым антимускариновым препаратом мы начинаем с минимальной дозы и пересматриваем реакцию пациента через четыре-шесть недель. Увеличение дозы титрируется в зависимости от реакции пациента и развития побочных эффектов. • **Противопоказания** - **Бета-3 адренергичные агонисты** — Людям с плохо контролируемой гипертензией следует избегать мирабегрона, но не вибегрона. (См. раздел «Побочные эффекты» выше.) - **Антимускаринические** препараты — Эти препараты противопоказаны пациентам с неконтролируемой тахиаритмией, миастением, задержкой желудка и глаукомой с узким углом. Пациентам следует консультировать о рисках длительного воздействия высоких доз антихолинергических препаратов, а также о возможном повышении риска деменции. (См. выше раздел «Лекарства, отбор и введение».) ●**Оценка реакции** – Мы оцениваем улучшение симптомов и толерантность к медикаментам на четырёх-шестой неделе. Мы конкретно обсуждаем любые продолжающиеся симптомы мочевыводящих путей, новые побочные эффекты, связанные с применением лекарств, и соблюдение приёма лекарств. После подтверждения правильного применения препарата следующие шаги зависят от реакции на симптомы. Пациенты с адекватно контролируемыми симптомами, которые переносят препарат, продолжают существующий режим. •**Частичный ответ** — для пациентов с недостаточным ответом на бета-3 адренергичные агонисты или антимускариновые препараты максимизируем дозировку и даём до 12 недель для достижения максимального ответа. Эксперимент комбинированной лекарственной терапии может применяться для пациентов с персистированными симптомами при максимальной дозировке одного препарата или тех, кто не может увеличить дозу из-за побочных эффектов. (См. выше раздел «Комбинированная фармакотерапия ».) •**Побочные эффекты** — для тех, кто не может переносить терапию одним препаратом, мы переходим на другую форму фармакотерапии (например, антимускариновую или бета-3 адренергическую агонист). (см. выше «Оценка реакции на лечение и корректировка медикаментов »). • **Направление к специалисту** — пациенты с устойчивыми симптомами, несмотря на первоначальные вмешательства и испытание до двух препаратов (или неспособность их переносить), требуют направления к специалисту для рассмотрения продвинутых вариантов лечения или хирургического вмешательства. (См. выше раздел «Пациенты с продолжающимися симптомами».) • **Терапия на основе процедур** — для пациентов с недостаточным ответом после 12 недель максимальной терапии или отказавшихся от дальнейшей пероральной терапии, мы предлагаем продвинутое лечение с помощью инъекций ботулотоксина и/или нейромодуляции. (См. выше в разделе «Продвинутые терапии».) ●**Пациенты с риском когнитивных нарушений или деменции** — пациенты в возрасте ≥65 лет, с когнитивными изменениями или деменцией и смешанным недержанием мочи требуют дополнительного внимания. Для людей с деменцией или когнитивными нарушениями предпочтительнее использовать нефармакологические методы или бета-адренергичную фармакотерапию, поскольку эти люди особенно уязвимы к побочным эффектам антимускариновых препаратов. (См. раздел «Особые популяции » выше.) ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ — Редакция UpToDate отмечает доктора Кэтрин Э. Дюбо, которая внесла вклад в более раннюю версию обзора этой темы. # ССЫЛКИ * Хейлен Б.Т., де Риддер Д., Фриман Р.М. и др. Совместный доклад Международной урогинекологической ассоциации (IUGA) и Международного общества континенции (ICS) по терминологии дисфункции женского тазового дна. Neurourol Urodyn 2010; 29:4. * BD PureWick. Система сбора мочи. Бектон, Дикинсон и компания. 2020. Доступно на: https://www.purewickathome.com/how-it-works/ (Дата обращения: 3 мая 2021). * Balk EM, Rofeberg VN, Adam GP и др. Фармакологические и нефармакологические методы лечения недержания мочи у женщин: систематический обзор и сетевой метаанализ клинических результатов. Ann Intern Med 2019; 170:465. * Томас-Уайт К., Тэдж С., Лимейра Р., и др. Вагинальная эстрогеновая терапия связана с повышенным уровнем лактобацилл в моче у женщин в постменопаузе с гиперактивными симптомами мочевого пузыря. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:727.e1. * Клиническое консенсусное утверждение: Ассоциация использования антихолинергических препаратов и когнитивных функций у женщин с гиперактивным мочевым пузырём. Женская реконструкция тазовой медицинской хирургии 2021; 27:69. * Фунада С, Ёсиока Т, Ло И и др. Тренировка мочевого пузыря для лечения гиперактивного мочевого пузыря у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 10:CD013571. * Фунада С, Ло И, Уодзуми Р и др. Многокомпонентное вмешательство при гиперактивном мочевом пузыре у женщин: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2024; 7:e241784. * Herschorn S, Chapple CR, Snijder R и др. Может ли снижение потребления жидкости вызвать эффект плацебо, который наблюдается в клинических исследованиях с гиперактивностью мочевого пузыря? Анализ большой интегрированной базы данных по солифенацину. Урология 2017; 106:55. * Komesu YM, Schrader RM, Rogers RG и др. Гипнотерапия или медикаменты: рандомизированное исследование неполноценности у женщин с недержанием мочи в неотложном состоянии. Am J Obstet Gynecol 2020; 222:159.e1. * Осборн Л.А., Рид П. Обзор гипнотерапии при гиперактивном мочевом пузыре. Int J Clin Exp Hypn 2019; 67:278. * Чжао И, Чжоу Дж, Мо Кью и др. Акупунктура у взрослых с гиперактивным мочевым пузырём: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицина (Балтимор), 2018; 97:e9838. * Мак TC, Чен HY, Чо WC. Акупунктура при гиперактивном мочевом пузыре у взрослых: систематический обзор и мета-анализ. Акупункт Мед 2019; 37:321. * Дюмулен С., Каччари Л.П., Хэй-Смит Э.Дж.С. Тренировка мышц тазового дна против отсутствия лечения или неактивных контролируемых методов лечения недержания мочи у женщин. Cochrane Database Syst Revised 2018; 10:CD005654. * Грир JA, Смит AL, Арья LA. Тренировка мышц тазового дна при срочном недержании мочи у женщин: систематический обзор. Int Urogynecol J 2012; 23:687. * Монтейро С., Роча А.К., Валим Л. и др. Тренировка мочевого пузыря в сравнении с тренировкой, связанной с мышцами тазового дна при гиперактивных симптомах мочевого пузыря у женщин: рандомизированное клиническое исследование. Neurourol Urodyn 2023; 42:1802. * де Араухо CC, Брито LGO, Маркес AA, Хулиато CRT. Использование мобильного приложения для тренировки мышц тазового дна у женщин с недержанием мочи: рандомизированное контрольное исследование. Int Urogynecol J 2024; 35:589. * Хоу И, Фэн С, Тонг Б и др. Влияние тренировок мышц тазового дна с помощью мобильных медицинских приложений для стрессового недержания мочи у женщин: систематический обзор. BMC Womens Health 2022; 22:400. * Фитц Ф.Ф., Хименес М.М., де Азеведо Феррейра Л. и др. Тренировка мышц тазового дна при женском стрессовом недержании мочи: рандомизированное контрольное исследование, сравнивающее домашнее и амбулаторное обучение. Int Urogynecol J 2020; 31:989. * Институт реабилитации таза Германа и Уоллеса. Доступно по адресу: https://hermanwallace.com/ (Дата обращения: 3 мая 2021). * Бургио К.Л., Лохер Дж.Л., Гуд П.С. Комбинированная поведенческая и медикаментозная терапия при недержании недержания у пожилых женщин. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370. * Бургио К.Л., Краус С.Р., Менефи С. и др. Поведенческая терапия, позволяющая женщинам с недержанием ургования прекратить лечение лекарствами: рандомизированное исследование. Ann Intern Med 2008; 149:161. * Coupland CAC, Hill T, Dening T, и др. Воздействие антихолинергических препаратов и риск деменции: вложенный случай-контрольное исследование. JAMA Intern Med 2019; 179:1084. * Грей С.Л., Андерсон М.Л., Дублин С и др. Кумулятивное применение сильных антихолинергических препаратов и инцидентная деменция: проспективное когортное исследование. Стажировка по медицине JAMA 2015; 175:401. * Ричардсон К, Фокс С, Мэйдмент И и др. Антихолинергические препараты и риск деменции: исследование случай-контроль. BMJ 2018; 361:k1315. * Risacher SL, McDonald BC, Tallman EF и др. Связь между применением антихолинергических препаратов и когнитивными функциями, метаболизмом мозга и атрофией мозга у когнитивно нормальных пожилых людей. JAMA Neurol 2016; 73:721. * Welk B, McArthur E. Повышенный риск деменции среди пациентов с гиперактивным мочевым пузырём, лечёнными антихолинергическим препаратом, по сравнению с бета-3-агонистом: популяционное когортное исследование. BJU Int 2020; 126:183. * Андерссон КЭ. О месте и механизме действия агонистов β3-адренорецепторов в мочевом пузыре. Int Neurourol J 2017; 21:6. * Хэ В, Чжан И, Хуан Г и др. Эффективность и безопасность вибегрона по сравнению с мирабегроном при гиперактивном мочевом пузыре: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Симптомы низкого содержания мочевого тракта 2023; 15:80. * Кеннелли М., Уиладж Р., Шортино Д., и др. Долгосрочная эффективность и безопасность вибегрона по сравнению с мирабегроном и антихолинергическими препаратами при гиперактивном мочевом пузыре: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Контекст наркотиков 2022; 11. * Ямада С, Ито И, Нисидзима С и др. Основные и клинические аспекты противомускариновых средств, используемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Pharmacol Ther 2018; 189:130. * Финни SM, Андерссон KE, Гиллеспи JI, Стюарт LH. Антимускариновые препараты при гиперактивности детрузора и синдроме гиперактивного мочевого пузыря: моторные или сенсорные действия? BJU Int 2006; 98:503. * Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря (ненейрогенного) у взрослых: поправка к руководящим принципам AUA/SUFU 2019 года. J Urol 2019; 202:558. * Мирбетрик. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Пересмотрено в апреле 2021 года. Доступно по адресу: https://www.us.astellas.com/docs/Myrbetriq_WPI.pdf (Дата обращения: 29 марта 2021). * Kelleher C, Hakimi Z, Zur R и др. Эффективность и переносимость мирабегрона по сравнению с антимускариновой монотерапией или комбинированными методами лечения гиперактивного мочевого пузыря: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Eur Urol 2018; 74:324. * Дрейк М.Дж., Чаппл С., Эсен А.А. и др. Эффективность и безопасность дополнительной терапии Mirabegron к солифенацину у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём с недержанием и неадекватным ответом на первоначальную 4-недельную монотерапию солифенацином: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование фазы 3B (BESIDE). Eur Urol 2016; 70:136. * Абрамс П., Келлехер С., Стаскин Д., и др. Комбинированное лечение мирабегроном и солифенацином у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: анализ эффективности с помощью эксплораторных респондентов и оценка результатов, сообщаемых пациентами, на основе рандомизированного, двойного слепого фактораal, диапазон дозы, исследование фазы II (SYMPHONY). World J Urol 2017; 35:827. * Gratzke C, Chapple C, Mueller ER и др. Эффективность и безопасность комбинированной фармакотерапии для пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: быстрая оценка доказательств. Eur Urol 2019; 76:767. * Фараг Ф., Сакалис VI, Артеага С.М. и др. Каковы краткосрочные преимущества и потенциальные вреды терапевтических методов для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря у женщин? Обзор доказательств под эгидой Европейской ассоциации урологов — Руководящей панели по женским ненейрогенным симптомам нижних мочевыводящих путей. Eur Urol 2023; 84:302. * Намбиар А.К., Арландис С., Бё К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению ненейрогенных симптомов нижних мочевыводящих путей у женщин. Часть 1: Диагностика, гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи и смешанное недержание мочи. Eur Urol 2022; 82:49. * Harvie HS, Amundsen CL, Neuwahl SJ и др. Экономическая эффективность крестцовой нейромодуляции по сравнению с онаботулинумтоксином для рефрактерного недержания мочи: результаты рандомизированного исследования ROSETTA. J Urol 2020; 203:969. * Гормли EA, Лайтнер DJ, Фарадей М и др. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря (ненейрогенного) у взрослых: изменение рекомендаций по AUA/SUFU. J Urol 2015; 193:1572. * Finazzi-Agrò E, Petta F, Sciobica F и др. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва при недержании детрузоров не обусловлена эффектом плацебо: рандомизированным, двойном слепым плацебо-контролируемым исследованием. J Urol 2010; 184:2001. * Moossdorff-Steinhauser HF, Berghmans B. Влияние чрескожной стимуляции большеберцового нерва на взрослых пациентов с синдромом гиперактивного мочевого пузыря: систематический обзор. Neurourol Urodyn 2013; 32:206. * Jung CE, Menefee SA, Diwadkar GB. 8 против 12 недель чрезкожной стимуляции большеберцового нерва и предикторов реакции на гиперактивность мочевого пузыря. Int Urogynecol J 2020; 31:905. * Бут Дж., Коннелли Л., Диксон С., и др. Эффективность транскожной стимуляции большеберцового нерва (ТТНС) у взрослых с синдромом гиперактивного мочевого пузыря: систематический обзор. Neurourol Urodyn 2018; 37:528. * Сэйнер А.М., Роджерс Ф., Тран Дж. и др. Транскожная стимуляция большеберцового нерва в лечении гиперактивного мочевого пузыря: обзор масштаба. Нейромодуляция 2022; 25:1086. * Шах NM, Лукач ES, Ферранте KL, Менефи СА. Транскожная стимуляция большеберцового нерва при недержании сердца: рандомизированное клиническое исследование. Урогинекология (Фила) 2025; 31:225. * ван Бреда HMK, Мартенс FMJ, Тромп Дж, Хисаккерс JPFA. Новый имплантированный стимулятор заднего большеберцового нерва для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря: результаты за 3 месяца новой терапии в одном центре. J Urol 2017; 198:205. * МакДиармид С., Стаскин Д.Р., Лусенте В. и др. Возможность использования полностью имплантированного стимулятора большеберцового нерва размером с никель и формы для лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря с недержанием мочи. J Urol 2019; 201:967. * Обзор FDA: 18 августа 2023 года. Пресс-релиз FDA. Август 2023 года. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-roundup-august-18-2023 (Дата обращения: 31 августа 2023). * Аль-Данах А, Сафи М, Алрадхи М и др. Стимуляция заднего большеберцового нерва при гиперактивном мочевом пузыре: механизмы, классификация и методы управления. Parkinsons Dis 2022; 2022:2700227. * Бхайд А.А., Тейлор В., Фернандо Р. и др. Стимуляция заднего большеберцового нерва для гиперактивных техник мочевого пузыря и их эффективности. Int Urogynecol J 2020; 31:865. * Gilling P, Meffan P, Kaaki B и др. Двенадцатимесячная долговечность полностью имплантированного стимулятора большеберцового нерва размером с никель и формы для лечения гиперактивного синдрома мочевого пузыря с нетерпельным недержанием мочи: одноручное проспективное исследование. Урология 2021; 157:71. * Хисаккерс JPFA, Тузс-Хобсон П., Сазерленд С.Е. и др. Проспективное исследование для оценки эффективности и безопасности системы BlueWind в лечении пациентов с диагнозом недержания мочи в срочной ситуации. Neurourol Urodyn 2024; 43:1491. * Стюарт Ф., Гамейро О.Л., Эль Диб Р и др. Электрическая стимуляция с помощью неимплантированных электродов при гиперактивном мочевом пузыре у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4:CD010098. * Бёртон С, Саджа А, Латте П.М. Эффективность чрескожной стимуляции заднего большеберцового нерва при гиперактивном мочевом пузыре: систематический обзор и мета-анализ. Neurourol Urodyn 2012; 31:1206. * Вибисоно Э., Рахарджо HE. Эффективность краткосрочной чрескожной стимуляции большеберцового нерва при ненейрогенном гиперактивном синдроме мочевого пузыря у взрослых: мета-анализ. Acta Med Indones 2015; 47:188. * Рамирес-Гарсия I, Кауфманн С, Бланко-Ратто Л. и др. Результаты пациентов, сообщенных пациентами, в рамках рандомизированного контрольного исследования, по эффективности транскожной стимуляции заднего большеберцового нерва по сравнению с чрескожной стимуляцией при идиопатическом гиперактивном синдроме мочевого пузыря. Neurourol Urodyn 2021; 40:295. * Кулен Р.Л., Гроен Дж., Шипе Дж.Р., Блок Б.Ф.М. Транскожная электрическая стимуляция нервов и чрескожная стимуляция большеберцового нерва для лечения идиопатической необструктивной задержки мочи: систематический обзор. Eur Urol Focus 2021; 7:1184. * Gross T, Schneider MP, Bachmann LM и др. Транскотанная электрическая стимуляция нервов для лечения нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей: систематический обзор. Eur Urol 2016; 69:1102. * Дель Рио-Гонсалес С, Арагон И.М., Кастильо Э. и др. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва при синдроме гиперактивного мочевого пузыря: клиническая эффективность, уродинамические и долговечные характеристики. Урология 2017; 108:52. * Sirls ER, Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва в офисных условиях: реальный опыт более чем 100 пациентов. Урология 2018; 113:34. * Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA и др. Онаботулинумтоксин A против сакральной нейромодуляции при рефрактерной срочности при недержании мочи у женщин: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2016; 316:1366. * Medtronic. InterStim Systems. 2021. Доступно на: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/urology/sacral-neuromodulation.html (дата обращения: 14 мая 2021). * Аксоника. Сакральная нейромодуляционная терапия. 2020-2021. Доступно по адресу: https://www.axonics.com/patients/about-axonics-therapy/axonics-therapy (дата обращения: 14 мая 2021). * InterStimTherapy. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в августе 2008 года. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080025C.pdf (дата обращения: 21 сентября 2020 года). * Medtronic. Система InterStim II. 2020. Доступно на: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/urology/sacral-neuromodulation-systems/interstim-ii.html (дата обращения: 21 сентября 2020). * Аксоническая система крестцовой нейромодуляции. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Переработано в 2019 году. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf18/P180046D.pdf (дата обращения: 21 сентября 2020 года). * Medtronic. Системы сакральной нейромодуляции. Доступно по адресу: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/urology/sacral-neuromodulation-systems.html (Дата обращения: 20 декабря 2022 года). * Аксоника. Гиперактивный мочевой пузырь. https://www.axonics.com/patients/about-your-symptoms/overactive-bladder (Дата обращения: 20 декабря 2022). * Banakhar M, Hassouna M. Тест оценки чрескожных нервов против поэтапных испытаний по крестцовой нейромодуляции: чувствительность, специфичность и предсказательные значения каждой техники. Int Neurourol J 2016; 20:250. * Вебстер Дж., Осборн С. Предоперационное купание или душ с кожными антисептиками для предотвращения инфекции хирургического места. Cochrane Database Syst Rev. 2015; :CD004985. * Ниденс Дж., Слоан Э., Смит-Грэм С., и др. Внедрение нового периоперационного протокола для уменьшения инфекций хирургических участков при гинекологических хирургических процедурах. J Gynecol Surg 2022; 38. * Практический бюллетень ACOG No 195: Профилактика инфекций после гинекологических процедур. Obstet Gynecol 2018; 131:e172. Подтверждено в 2022 году. * Doublet JD, Sotto A, Escaravage L. и др. [Рекомендации Комитета по инфекционным заболеваниям Французской ассоциации урологии и Комитета по нейроурологии AFU: профилактика антибиотиков при сакральной нейромодуляции]. Prog Urol 2013; 23:849. * Ohene-Agyei JA, Wang X, Sahil S и др. Профилактический ванкомицин приводит к меньшему удалению устройств при сакральной нейромодуляции. Урогинекология (Фила) 2025; 31:210. * King LJ, Ashmore SL, Chapman HL и др. Инфекция хирургического места после крестцовой нейромодуляции: влияние послеоперационных антибиотиков. Урогинекология (Фила) 2025; 31:301. * Blok B, Van Kerrebroeck P, de Wachter S и др. Проспективное, многоцентровое исследование новой миниатюрной перезаряжаемой сакральной нейромодуляционной системы: результаты исследования RELAX-OAB за 12 месяцев. Neurourol Urodyn 2019; 38:689. * Яманиши Т, Кага К, Фьюз М и др. Нейромодуляция для лечения симптомов нижних мочевыводящих путей. Симптомы низкого содержания мочевого тракта 2015; 7:121. * Сигел С, Ноблетт К, Мангел Дж. и др. Результаты проспективного, рандомизированного многоцентрового исследования, оценивающего сакральную нейромодуляцию с помощью терапии InterStim по сравнению со стандартной медицинской терапией в 6 месяцев у пациентов с лёгкими симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Neurourol Urodyn 2015; 34:224. * Пезцелла А., МакКрири Р., Лейн Ф., и др. Двухлетние результаты исследования ARTISAN-SNM для лечения недержания мочевой неотложности с использованием перезаряжаемой системы крестцовой нейромодуляции Axonics. Neurourol Urodyn 2021; 40:714. * Бенсон К., МакКрери Р., Тейлор К., и др. Однолетние результаты исследования ARTISAN-SNM с системой Axonics для лечения недержания мочи. Neurourol Urodyn 2020; 39:1482. * Чугтай Б., Томас Д., Сун Т., Седракян А. Нарушения крестцовой нейромодуляции при недержании. JAMA Surg 2018; 153:493. * Векснер С.Д., Халл Т., Эдден Й., и др. Показатели инфекции в крупном исследовании стимуляции крестцового нерва при недержании кала. J Gastrointest Surg 2010; 14:1081. * Браун А.Е., Лэмби С., Чоудри М.М. и др. Перфорация прямой кишки из-за® миграции свинца с помощью устройства межстимовой крестцовой нейромодуляции. J Emerg Med 2025; 76:60. * Карапанос Л., Чон Ш.Х., Кокс Р., и др. Редкий случай перемещения свинца устройства InterStim в прямую кишку с последующим новым комбинированным хирургическим эндоскопическим удалением. Турк Дж Урол, 2020; 46:492. * Kastelberg BS, Donnelly MC, Smallfield GB 3rd и др. Случай миграции свинца после крестцовой нейромодуляции с эрозией в прямую кишку. Urol Case Rep 2025; 58:102894. * Чиенгтонг К, Буньявейчевин С. Эффективность лазерного лечения эрбием YAG при синдроме гиперактивного мочевого пузыря: рандомизированное контролируемое исследование. Менопауза 2023; 30:414. * Альсулихем А, Коркос Дж. Использование вагинальных лазеров в лечении недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря, систематический обзор. Int Urogynecol J 2021; 32:553. * Фогаинг С, Мосса А.Х., Кампо Л. Являются ли бета-3 адренергичными агонистами теперь предпочтительным фармакологическим методом лечения гиперактивного мочевого пузыря? Curr Urol Rep 2020; 21:49. * Callegari E, Malhotra B, Bungay PJ и др. Всесторонняя неклиническая оценка потенциала проникновения в ЦНС антимускариновых средств для лечения гиперактивного мочевого пузыря. брат Дж. Клин Фармакол 2011; 72:235. * Гомельский А., Дмоховский Р.Р. Лечение смешанного недержания мочи у женщин. Курр Опин Обстет Гинекол, 2011; 23:371. * Сунг VW, Борелло-Франс Д, Ньюман Д.К. и др. Влияние поведенческой и мышечной терапии тазового дна в сочетании с хирургическим методом по сравнению с только хирургическим вмешательством на симптомы недержания у женщин с смешанным недержанием мочи: рандомизированное клиническое исследование ESTEEM. JAMA 2019; 322:1066. * ClinicalTrials.gov. Слинг против ботокса при смешанном недержании (MUSA). Национальная медицинская библиотека США. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04171531 (Дата обращения: 23 сентября 2021 года). * Харви Х.С., Рихтер Х.Е., Сунг VW и др. Дизайн испытаний смешанного недержания мочи: мидуретральный слинг против ботулинического токсина A. Urogynecology (Phila) 2024; 30:478. * Планшет Vibegron, покрытый плёнкой. Информация о продуктах, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Пересмотрено 8 февраля 2024 года. www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (Дата обращения: 13 ноября 2024). * Чаппл CR, Круз Ф, Кардозо Л. и др. Безопасность и эффективность мирабегрона: анализ большой интегрированной базы данных клинических испытаний пациентов с гиперактивным мочевым пузырём, получающих мирабегрон, антимускаринические препараты или плацебо. Eur Urol 2020; 77:119. * Франкель Дж., Варано С., Стаскин Д., и др. Вибегрон улучшает показатели качества жизни у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: результаты исследования EMPOWUR, сообщаемые пациентами. Int J Clin Practice 2021; 75:e13937. * Вада Н, Мидзунага М, Эйб Н и др. Сравнение мирабегрона и вибегрона для клинической эффективности и безопасности у женщин с гиперактивным мочевым пузырём: многоцентровое проспективное рандомизированное кроссоверное исследование. World J Urol 2024; 42:113. * Цуй И, Цзун Х, Ян С и др. Эффективность и безопасность мирабегрона в лечении ОАБ: систематический обзор и метаанализ испытаний фазы III. Int Urol Nephrol 2014; 46:275. * Ши Х, Чэнь Х, Чжан И, Цуй И. Эффективность и безопасность Вибегрона в лечении гиперактивного мочевого пузыря: систематический обзор и объединённый анализ рандомизированных контролируемых исследований. Neurourol Urodyn 2020; 39:1255. * Национальный институт здравоохранения и ухода. Мирабегрон для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря. 2013. Доступно на: https://www.nice.org.uk/guidance/ta290 (дата обращения: 08 января 2015). * Себастьянелли А., Руссо Г.И., Каплан С.А. и др. Систематический обзор и метаанализ эффективности и переносимости мирабегрона для лечения симптомов хранения нижних мочевыводящих путей/гиперактивности мочевого пузыря: сравнение с плацебо и толтеродином. Int J Urol 2018; 25:196. * Дакетт Дж., Балачандран А. Терпимость и настойчивость в большой перспективной серии случаев женщин, которым прописали мирабегрон. Int Urogynecol J 2016; 27:1163. * Су С, Лян Л, Лин Дж. и др. Систематический обзор и мета-анализ эффективности и безопасности монотерапии вибегроном и антимускариновой терапии при гиперактивном мочевом пузыре. Медицина (Балтимор) 2021; 100:e23171. * Афанасиу С., Пицуни Э., Григориадис Т., и др. Мирабегрон у женщин с синдромом гиперактивного мочевого пузыря: что такое nФу? Систематический обзор и мета-анализ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 251:73. * Staskin D, Frankel J, Varano S и др. Вибегрона 75 мг раз в день при гиперактивном мочевом пузыре: долгосрочная безопасность и эффективность в результате двойного слепого экстенсивного исследования Международного исследования фазы 3 (EMPOWUR). J Urol 2021; 205:1421. * Лозано-Ортега Г., Уокер Д.Р., Джонстон К. и др. Сравнительная безопасность и эффективность лечения гиперактивного мочевого пузыря у пожилых людей: сетевой мета-анализ. Лекарства старения 2020; 37:801. * Тадроус М, Матта Р, Гривз С и др. Связь мирабегрона с риском аритмии у взрослых пациентов 66 лет и старше — популяционное когортное исследование. JAMA Intern Med 2019; 179:1436. * Вагг А., Кардозо Л., Нитти VW и др. Эффективность и переносимость агониста β3-адренорецепторов мирабегрона для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря у пожилых пациентов. Возраст старения 2014; 43:666. * Гриблинг Т.Л., Кэмпбелл Н.Л., Мангел Дж. и др. Влияние мирабегрона на когнитивные функции у пожилых пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: результаты MoCA в результате рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы 4 (PILLAR). BMC Geriatr 2020; 20:109. * Чаппл К.Р., Назир Дж., Хакими З., и др. Персистентность и соблюдение Мирабегрона по сравнению с антимускариными препаратами у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём: ретроспективное наблюдательное исследование в клинической практике Великобритании. Eur Urol 2017; 72:389. * Этот документ был разработан Комитетом по руководящим принципам Американского урогинекологического общества (AUGS) при содействии доктора медицины Тони Н. Томас и доктора Марка Д. Уолтерса. Этот документ отражает клинические и научные достижения на дату выдачи и может быть изменен. Эта информация не должна восприниматься как предписывание конкретного курса лечения или процедуры, которую следует соблюдать. Его содержание не предназначено как замена профессионального медицинского суждения, диагностики или лечения. Окончательное решение по любой конкретной процедуре или лечению принимается врачом и пациентом с учётом всех обстоятельств, возникших у пациента... Консенсусное заявление AUGS: Ассоциация использования антихолинергических препаратов и когнитивных функций у женщин с гиперактивным мочевым пузырём. Женская медицинская хирургия тазового таза 2017; 23:177. * Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L. Антихолинергические препараты против немедикаментозных активных терапий при ненейрогенном гиперактивном мочевом пузыре у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD003193. * Duong V, Iwamoto A, Pennycuff J и др. Систематический обзор нейрокогнитивной дисфункции при применении препаратов для гиперактивного мочевого пузыря. Int Urogynecol J 2021; 32:2693. * Вуд Л.Н., Ангер Дж.Т. Недержание мочи у женщин. BMJ 2014; 349:g4531. * Д'Соуза А.О., Смит М.Дж., Миллер Л.А. и др. Персистентность, соблюдение и частоты переключения между препаратами с пролонгированным и немедленным высвобождением гиперактивных препаратов мочевого пузыря в региональном плане управляемой медицины. J Manag Care Pharm, 2008; 14:291. * Шамлиян Т., Вайман Дж.Ф., Рамакришнан Р., и др. Преимущества и вред фармакологического лечения недержания мочи у женщин: систематический обзор. Ann Intern Med 2012; 156:861. * Эффективная программа здравоохранения. Нехирургическое лечение недержания мочи у взрослых женщин: диагностика и сравнительная эффективность. Агентство по качеству исследований в здравоохранении, 2012. Доступно по адресу: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/urinary-incontinence-treatment/research (Дата обращения: 19 ноября 2012 года). * Reynolds WS, McPheeters M, Blume J и др. Сравнительная эффективность антихолинергических препаратов. Obstet Gynecol 2015. * Стониут А, Мадхуврата П, Стилл М и др. Пероральные антихолинергические препараты против плацебо или отсутствие лечения синдрома гиперактивного мочевого пузыря у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 5:CD003781. * Касим А., Даллас П., Форсиа Массачусетс и др. Нехирургическое лечение недержания мочи у женщин: клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2014; 161:429. * Riemsma R, Hagen S, Kirschner-Hermanns R и др. Можно ли вылечить недержание? Систематический обзор показателей излечения. BMC Med 2017; 15:63. * Лейтон Д, Пирс ГЛ, Шакир С.А. Профиль безопасности толтеродина, используемого в общей практике в Англии: результаты мониторинга предписанных событий. Drug Saf 2001; 24:703. * Пак Дж.С., Чхве С.Б., Чан В.С. и др. Риски деменции после лечения антихолинергическим, бета-3 агонистом или их комбинацией при гиперактивном мочевом пузыре: корейское национальное когортное исследование. Eur Urol Focus 2024; 10:306. * Раджабали С, Асана П, Назари С, Вагг А. Двойное слепое, рандомизированное четырёхстороннее кроссоверное исследование для сравнения эффектов приема Фезотеродина 4 и 8 мг один раз в день и Qxybutynin 5 мг дважды в день после стационарного приема с плацебо на когнитивные функции у пациентов с гиперактивным мокрым пузырём старше 75 лет и лёгкими когнитивными нарушениями. Eur Urol Focus 2024; 10:325. * Zillioux J, Welk B, Suskind AM и др. Белая книга SUFU о гиперактивных антихолинергических препаратах при мочевом пузыре и риску деменции. Neurourol Urodyn 2022; 41:1928. * Брострём С, Халлас Дж. Устойчивость использования антимускариновых препаратов. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:309. * Гопал М, Хейнс К, Беллами СЛ, Арья ЛА. Частота прекращения приема антихолинергических препаратов, используемых для лечения симптомов нижних мочевыводящих путей. Obstet Gynecol 2008; 112:1311. * Косилов К, Лопарев С, Ивановская М, Косилова Л. Эффективность комбинированных высокодозированных троспия и солифенацина в зависимости от тяжести симптомов ОАБ у пожилых мужчин и женщин под циклической терапией. Cent European J Urol 2014; 67:43. * Косилов К.В., Лопарев С.А., Ивановская М.А., Косилова Л.В. Сравнительная эффективность комбинированных низко- и стандартных доз троспиума и солифенацина при умеренно сверхактивных симптомах мочевого пузыря у пожилых мужчин и женщин. Urol Int 2014; 93:470. * Косилов К., Кузина И., Лопарев С., и др. Влияние краткосрочного приема высоких доз солифенацина и троспиума на когнитивные функции и качество жизни, связанное со здоровьем, у пожилых женщин с недержанием мочи. Int Neurourol J 2018; 22:41.Тема 114501 версии 39.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Urgency urinary incontinence/overactive bladder (OAB) in females: Treatment Author:Emily S Lukacz, MD, MAS Section Editors:Linda Brubaker, MD, FACOGKenneth E Schmader, MD Deputy Editors:Kristen Eckler, MD, FACOGHan Li, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Urgency urinary incontinence describes the involuntary loss of urine associated with urgency (ie, having the urge to void immediately preceding or accompanying involuntary urine leakage) [1]. Overactive bladder (OAB) is a syndrome characterized by urinary urgency, with or without incontinence, that is often accompanied by nocturia and urinary frequency. Both are treated with a step-wise approach that includes behavior modification, pharmacotherapy, and procedures. This topic will discuss the treatment of both urgency urinary incontinence and OAB in females. The evaluation of urinary incontinence in females as well as treatment of other types of female urinary incontinence are presented in separate discussions. (See "Female urinary incontinence: Evaluation" and "Female urinary incontinence: Treatment".) In this topic, when discussing study results, we will use the terms "woman/en" or "patient(s)" as they are used in the studies presented. We encourage the reader to consider the specific counseling and treatment needs of transgender and gender-expansive individuals. INITIAL EVALUATION AND REFERRAL — Prior to treatment, patients who present with symptoms of urinary incontinence of any type undergo an initial evaluation to exclude urinary tract infection, characterize the type of incontinence, and identify individuals who may benefit from alternate treatment plans. During this process, patients are also counseled about lifestyle and behavioral changes (eg, smoking cessation, weight loss for individuals with obesity, appropriate fluid intake) as well as over-the-counter products (eg, pads, incontinence underwear, urine-wicking devices) to help them manage their incontinence symptoms. ●**Evaluation** – Evaluation of female urinary incontinence is discussed in detail separately. (See "Female urinary incontinence: Evaluation".) ●**Indications for referral** – Examples of indications for referral include lack of response to lifestyle and behavioral changes, neurologic disease (eg, multiple sclerosis, spinal cord injury, spina bifida), and evidence of other contributing pathology (eg, abdominal or pelvic masses, advanced pelvic organ prolapse, hematuria). (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Identify indications for specialist referral' and "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Unique populations'.) ●**Protective garments** – Patients often find guidance about choosing protective incontinence garments helpful as supportive therapy while they work through the approach below. Commercially available moisture wicking devices may provide additional skin protection for patients with severe incontinence that cannot be managed with medical, procedural, or surgical interventions [2]. (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Other lifestyle interventions'.) INITIAL APPROACH TO TREATMENT Trial of pelvic floor exercises, lifestyle therapy, and behavioral changes — We begin treatment of urgency urinary incontinence, urgency-predominant mixed urinary incontinence, or overactive bladder (OAB) with the same conservative measures that are used for other types of urinary incontinence in females. ●**Our approach** – If not already initiated, this approach includes education on pelvic floor muscle exercises to suppress urgency (eg, Kegel exercises), modification of contributory medications/substances (table 1), and promotion of a healthy lifestyle and behaviors (eg, smoking cessation, weight loss for individuals with obesity). We also advise bladder training (table 2) and offer treatment of vulvovaginal atrophy (if present) with topical estrogen therapy [3-6]. ●**Supporting data** – Data on the efficacy of behavioral and dietary interventions are limited. While studies of nonpharmacologic treatments report varying benefit, the risk of adverse effects is low compared with medication treatments [3,6,7]. In a randomized trial of 79 patients with moderate OAB, a four-part telehealth educational series on lifestyle modification, bladder training, and pelvic floor muscle training improved health-related quality-of-life scores compared with usual care [7]. The placebo effect observed in trials of pharmacologic OAB therapies may be related to greater engagement in fluid restriction and calendaring (eg, diary keeping) behavior in the placebo groups, which would provide indirect support for lifestyle modifications [8]. (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Initial strategy' and "Genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy): Treatment", section on 'Vaginal estrogen therapy'.) ●**Complementary therapy** – The role of complementary and alternative therapies in treating OAB is unclear as data from large trials are lacking. While observational studies have reported a benefit for hypnotherapy, one study comparing hypnotherapy with medication did not find hypnotherapy as helpful as the medication [9,10]. For acupuncture, two different meta-analyses reported conflicting results as to the efficacy of acupuncture compared with sham treatment and medication [11,12]. Although trial data are needed before adopting routine use of these treatments, they appear to be low-risk, and patients who desire a trial of these complementary therapies may reasonably do so. Supervised or augmented pelvic floor muscle training — A variety of techniques are available for performing pelvic floor muscle training (PFMT). Systematic reviews have determined that PFMT is superior to sham or no treatment, but that no one method of exercise is superior to another and all result in improved symptoms and quality of life [13,14]. It is unclear if PFMT adds value beyond that of bladder training alone [15]. ●For patients who are able to isolate their pelvic floor on physical examination and are motivated to perform these exercises on their own, we provide verbal and written instructions on how to perform the exercises. A variety of mobile applications and educational materials are available online and may provide alternatives to patients to engage in pelvic floor exercises. While these are not more effective than traditional methods, there may be some advantages in improving symptoms and health-related quality of life [16,17]. (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Initial instructions'.) ●For those who have poor pelvic muscle coordination, significant weakness, or inability to isolate their pelvic floor muscles, or who may be more motivated to engage in exercise with supervised treatment, we suggest supervised pelvic floor physical therapy by a physical therapist specifically trained in the modalities to improve pelvic floor muscle function [18]. Pelvic floor physical therapy requires subspecialty education [19]. (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Supplemental modalities to aid pelvic floor excercises'.) Addition of medication — We offer adjunctive medication if initial treatments do not provide sufficient symptoms relief or if patients desire a trial of pharmacotherapy before completing a trial of exercises, lifestyle, and behavioral therapies. We counsel patients that it can take 6 to 12 weeks to see an effect from the initial interventions. However, in some cases, patients prefer to maximize their treatment approach and are willing to accept the side effects of additional medications. In these cases, we suggest that patients continue pelvic floor exercises and other behavioral therapies while initiating medical treatment because combination therapy appears more effective than either approach alone [20]. In one multicenter trial, combination therapy had a beneficial effect on patient satisfaction, self-reported improvement, and reduction of other bladder symptoms, although it was not shown to improve the ability to discontinue medications at 10 weeks [21]. We advise patients to continue medications as long as they see improvements in their symptoms and are not experiencing bothersome side effects. The onset of a beneficial medical effect can occur as early as the first week, although it can take up to three months to have maximum effect. Patients may stop therapy at any time and consider resuming as needed if bothersome symptoms recur. Our approach — Beta-3 adrenergic agonist drugs and antimuscarinic agents are the main options for treatment of OAB symptoms (table 3) [5]. As efficacy is similar for the two groups, we and others suggest initial drug treatment with beta-3 adrenergic agonists because of the increased risk of side effects, including long-term risk of dementia, with anticholinergic drugs as reported in case-control and cohort studies [5,22-26]. However, from a practical perspective, choice of initial agent is often influenced by third-party payor coverage, availability and cost. The beta-3 adrenergic agonists are a newer drug class and therefore, in the United States, tend to be more expensive with less coverage across insurance providers than anticholinergics. Initial improvement in symptoms may be noted within the first two weeks of treatment but optimization of effect can take up to 12 weeks. We educate patients about these time intervals to avoid early medication discontinuation. Brief comparison of drug classes — Beta-3 adrenergic agonist drugs and antimuscarinic agents are the main options for treatment of OAB symptoms (table 3) [5]. Both classes can be used for single-agent treatment or used together for combination treatment. (See 'Medication prescribing details' below.) Beta-3 adrenergic agonist drugs — The beta-3 adrenergic agonists mirabegron and vibegron work by stimulating the receptors in the bladder responsible for smooth muscle relaxation [27]. Although trials directly compare the two beta-3 agonists are limited, two network meta-analyses suggest similar efficacy overall [28,29]. Hypertension is a noted concern with mirabegron but not seen in clinical trials of vibegron. Vibegron may have slightly larger reductions in mean voided volume and fewer nasopharyngeal and cardiovascular side effects, but the clinical significance of this is unclear [28,29]. (See 'Beta-3 adrenergic agonists' below.) Antimuscarinic drugs — These agents are a subtype of anticholinergic agents; they block muscarinic receptor stimulation by acetylcholine and reduce smooth muscle contraction of the bladder [30]. Such blockade during bladder storage results in increased bladder capacity and decreased urgency [31]. Systematic reviews of randomized trials have reported benefit compared with placebo; trials directly comparing the multiple drugs are limited. Advantages include common availability, low-cost generic options, short- and long-acting formulations, and potential for combination therapy with beta-3 adrenergic agonists. Disadvantages include frequent adverse effects (dry mouth, dry eye, and constipation) and potential negative impact on cognition. (See 'Antimuscarinics (anticholinergics)' below.) Assess treatment response and adjust medication — We assess symptom improvement and medication tolerance two to six weeks from starting medication. We specifically discuss any ongoing urinary symptoms, new drug-related adverse effects, and medication compliance. Once appropriate use of the drug is confirmed, next steps vary based on the patient’s symptoms. ●**No or minimal improvement** – For those with inadequate response, we confirm adherence to behavioral, dietary, lifestyle, and medication dosing. Next, these patients may benefit from drug adjustment (dose or class) or combination pharmacotherapy (antimuscarinic plus beta-3 adrenergic agonist) [32]. If the patient has some improvement and is willing to give the initial drug choice more time and is tolerating the medication, we titrate the drug up to maximum tolerated dose before switching to another agent. Discussions of drug dosing and adjustment are presented below: •Beta-3 adrenergic agonists (see 'Drugs and dosage' below) •Antimuscarinic drugs (see 'Drugs, selection, and administration' below) ●**Partial response** – For patients whose symptoms improve and who are tolerating the medication, we increase the medication dose according to package insert dosing instructions (available online) and reassess in four to six additional weeks. Dose increases can continue to the maximum (table 3). Patients with partial response on maximum drug dose may benefit from combination treatment with a drug from the other class (antimuscarinic or beta-3 adrenergic agonist). Adverse effects with combination therapy are not anticipated to be additive, but supporting data are limited. An antimuscarinic (solifenacin or trospium) and mirabegron are commonly used for combination therapy [33-37]. Dose increase and combination therapy are discussed in detail separately. (See 'Adjusting antimuscarinics' below and 'Combination pharmacotherapy' below.) ●**Intolerable adverse effects** – Patients with intolerable adverse effects are advised to stop the medication. Those who have tried one medication class and have experienced intolerable effects or inadequate relief of symptoms are offered a trial of the alternate class or advanced therapy, including percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS), botulinum toxin, or sacral nerve stimulation (SNS). (See 'Advanced therapies' below.). While existing guidelines [32] and some insurance plans require two oral medications prior to proceeding to advanced therapies, current clinical trials are underway exploring the role of Botox versus beta-3 agonists as next-line treatment after anticholinergics. (See 'Patients with continued symptoms' below.) PATIENTS WITH CONTINUED SYMPTOMS — Patients who have persistent urgency urinary incontinence or other irritative symptoms despite an adequate trial of initial treatments and pharmacotherapies, are unable to tolerate pharmacologic therapy, or decline the above treatments after discussion of risks and benefits, can be referred to a specialist to discuss further options for treatment [32]. Advanced therapies — Advanced therapies range from noninvasive office-based acupuncture-like nerve stimulation (PTNS) and office-based injections of botulinum toxin A to surgically implanted nerve stimulation devices (tibial nerve stimulation and SNM) [32]: Selection of therapy — The selection of advanced therapy should be based on a detailed discussion with the patient regarding safety, efficacy, and time commitment as well as consideration of insurance coverage for the various approaches. In general, we promote the least invasive approaches to advanced therapy first unless patients have specific time or financial considerations. In the United States, this approach typically results in initial trial of PTNS or transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS), although European countries consider PTNS a first-line approach, on par with medication [38,39]. Individuals who are unsatisfied with the results of nerve stimulation or unable to undergo regular treatments are next offered either detrusor botulinum toxin injections or sacral nerve stimulation (SNS) [39]. Botulinum toxin injections are typically administered in the office with no surgical preparation or recovery time, last between 6 to 12 months, and have been shown to be more cost-effective than historic modes of SNS [40]. The advent of magnetic resonance imaging (MRI) compatible, rechargeable, and longer-lasting implanted programmable devices may result in improved cost-effectiveness of modern SNS implants; however, data are lacking. Tibial nerve stimulation ●**Treatment options** •**Percutaneous stimulation of the tibial nerve** – PTNS, one type of electrical stimulation therapy, benefits some patients with detrusor overactivity and may be more effective than antimuscarinic drugs at reducing the number of urgency incontinence episodes [38,41-43]. In an office setting, a clinician (nurse or physician) places an acupuncture-like needle medially behind the ankle and administers mild electrical stimulation for 30 minutes. These sessions occur once a week for 12 weeks followed by maintenance therapy of approximately once a month if the patient desires. Optimal duration of treatment and timing of maintenance therapy has not been established. An observational study of 470 women undergoing PTNS reported 71 percent of patients completed all 12 weeks of treatment; of those, 30 percent achieved success by eight weeks and 41 percent achieved success by 12 weeks based on global impression of improvement and 10 point or more improvement in OAB questionnaire short-form scores [44]. For individuals who receive peak effect prior to 12 weeks of completed PTNS sessions, it is not known if maintenance therapy started earlier than 12 weeks is as effective as if started after the anticipated 12 weeks. •**Transcutaneous tibial nerve stimulation **– TTNS, a variant of PTNS, may be offered to patients who are unable to attend in-office sessions, although efficacy data are limited and mixed [45-47]. In a 12-week trial comparing TTNS (n = 65) with a sham procedure (n = 35), both treatments resulted in statistically similar improvements. Urinary incontinence episodes were reduced by 50 percent or greater in 58.8 and 41.7 percent of patients, respectively, while general improvement ("much" or "very much" better) was reported by 25 versus 18 percent of patients [47]. Comparative efficacy to other tibial nerve stimulation procedures are limited. However, risks and costs are relatively low. Thus, we offer this therapy for patients particularly if they are unwilling or unable to attend in-person PTNS sessions. Patients are provided instructional handouts on how to place external patches on the medial aspect of the ankle and sole of the foot and details of settings for stimulation. They are counseled that, while not significantly different from sham, the therapy may have some benefit and is of very little risk. •**Implantable tibial nerve stimulator** – Implantable wireless neurostimulation devices (eCoin Valencia Technologies and Revi Blue Wind Medical) are currently available for treatment of urgency urinary incontinence, with or without urinary urgency symptoms [48-52]. -**Description** – The devices are surgically implanted near the posterior tibial nerve as an office procedure and are stimulated intrinsically as a battery (eCoin) or externally (Revi). The eCoin device, once programmed does not require routine office visits or patient activation of the device to control the stimulation. The Revi implant device is smaller than the eCoin and has no battery. The wearable unit uses magnetic coupling to transmit energy to the implant, which generates electrical pulses to stimulate the tibial nerve; the patient initiates the therapy or attends office visits to activate the device. -**Supporting data** – Open label, single-assignment, industry-sponsored trials demonstrated improvements in urgency urinary incontinence episodes, urgency urinary symptoms, and quality of life in both male and female patients [48,49,53]; however, device-related adverse events were common. In a single-arm prospective study of 151 female patients with urgency urinary incontinence (UUI), 76.4 and 78.4 percent of patients reported having ≥ 50 percent reduction in urgency-related incontinence episodes at six and twelve months, respectively, with no device-related adverse events (intention-to-treat analysis) [54]. Of the 139 patients with completed 12-month diaries, 82 percent of patients had ≥ 50 percent symptom reduction and 50 percent were “dry” on at least three consecutive tracking days. -**Other considerations** – Cost-effectiveness of these devices compared to other advanced therapies will help inform the role of implanted tibial nerve stimulation. From a practical standpoint, patients with severe lower extremity edema, neuropathy, or peripheral vascular disorders may not be ideal. ●**Supporting data** •A 2016 meta-analysis of multiple, nonimplanted types of electrical stimulation for OAB concluded that electrical stimulation appeared to be more effective than either no treatment or drug treatment for OAB [55]. There were insufficient data to determine if electrical stimulation was more effective than conservative treatment with pelvic floor muscle training or to determine which type of electrical stimulation was most effective. •Systematic reviews of studies specifically evaluating PTNS generally demonstrated a benefit, with an approximate efficacy of 60 percent, similar to that of anticholinergic medications [41,43,56,57]. Compared with anticholinergics, PTNS is more effective in reduction of UUI episodes, but similar in overall frequency, urgency, and symptom reduction [38]. Combined therapy with anticholinergics does not appear to add any benefit over PTNS alone. •While a systematic review comparing PTNS with TTNS found insufficient evidence to rigorously compare these two approaches for neurogenic and non-neurogenic urgency urinary incontinence, a small trial of PTNS versus TTNS reported similar reductions in symptoms and improved quality of life for both therapies [58-60]. ●**Long-term efficacy** – Maintained efficacy has been reported at 30 months for daytime urinary frequency and 18 months for nighttime frequency [61]. Reported rates of side effects are low [43,56,57]. In one study, lack of efficacy was the most common reason for noncompliance [62]. Botulinum toxin — For patients with urgency or urgency-predominant mixed incontinence who do not respond to, or cannot tolerate pharmacotherapy, injection of botulinum toxin into the detrusor muscle is an option (figure 1 and movie 1) [63]. These injections are typically performed under local anesthesia in the office setting and do not require significant preparation or recovery. Onset of action occurs in approximately two weeks and duration of effect is reported between 3 and 12 months. In our practice, most patients require repeat injections every 9 to 12 months and patients can receive up to a total of 400 units in a year. Due to the known risk of transient urinary retention with botulinum toxin therapy, we generally avoid this therapy in patients with a history of urinary retention unless they are willing to learn self-catheterization. Botulinum toxin injection is also associated with increased rate of urinary tract infection and thus patients with recurrent urinary tract infections may not be optimal candidates. Detailed discussions of botulinum toxin for OAB are presented separately. (See "Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract conditions: Indications and clinical evaluation" and "Botulinum toxin for treatment of overactive bladder: Injection and complications".) Sacral nerve stimulation — Sacral nerve stimulation (SNS), also known as sacral neuromodulation (SNM), is a minimally invasive surgical electrical stimulation option to treat OAB symptoms that is offered to patients whose symptoms do not respond to initial interventions and pharmacotherapy [32,39]. ●**System types** •**Rechargeable** – InterStim micro system, InterStim II, and Axonics, which include MRI-compatible options [64,65]. These devices require the patient to have the cognitive ability and desire to manage the technology; perform a testing procedure; monitor the impact of stimulation on urinary incontinence episodes, urgency, and pad usage for a week or two; and manage the recharging process should they select this option. InterStim micro and Axonics have rechargeable implanted programmable device options, which can increase battery life to 15 years or more and may be more cost-effective than the traditional nonrechargeable option [66-68]. Recharging frequency depends on a number of factors, including the amplitude of the stimulation and the product selected, but is generally required once a month. Younger and thinner patients often prefer the rechargeable battery size and are willing to manage the recharging in exchange for a smaller battery. •**Extended nonrechargeable** – Newer models of batteries include recharge-free options for both Medtronic and Axonics. These systems have extended battery functionality that lasts 15 years or more and are selectively MRI compatible [69,70]. The recharge-free batteries are two to three times the size of the rechargeable batteries but may be preferable in patients who dislike or have (or will have) difficulty with the technical aspects of recharging. ●**Insertion procedure** – SNM involves placement of a wire lead into the S3 foramen that is connected to a stimulation device. The procedure includes a test phase and a second-stage implantation phase. The test phase can be done with temporary percutaneous nerve evaluation (PNE) leads, usually placed bilaterally in the outpatient clinic setting. Positive predictive values for PNE are high (99 percent); however, negative predictive values for PNE are lower than for the staged approach (82 versus 93 percent) [71]. Therefore, the author prefers a staged approach, performed in a surgical setting, in which a permanent lead wire is placed into one S3 foramen (or rarely, both) and tunneled under the skin to connect to a temporary external stimulation device. Some patients prefer a less invasive approach and/or may have different copays that make the PNE option preferable. In both settings, patients are asked to maintain voiding diaries to document their urinary urgency, frequency, and urinary urgency leakage severity at baseline for three days prior to the test phase and then daily during the one to two-week testing period. If greater than 50 percent improvement in any of these parameters is confirmed, the patient can elect permanent implantation with a pacemaker-like stimulator (implanted programmable device) placed under the skin of the upper buttock. If the test phase is unsuccessful, then the lead is removed. ●**Prevention of surgical site infection** •**Skin preparation** – Although a systematic review did not identify a clear benefit in reducing surgical site infections [72], we ask patients to shower with chlorhexidine gluconate soap (brand name Hibiclens) the day before and the morning of surgery. We also copiously irrigate the wound with chlorhexidine gluconate solution (brand name Irrisept), which may have some benefit in decreasing wound infection as part of a comprehensive infection control protocol [73]. (See "Urogynecologic surgery: Perioperative care issues", section on 'Surgical preparation of skin and vagina'.) •**Preoperative** **antibiotics** – Because surgical site infection can be a devastating and costly complication, we give prophylactic antibiotics for staged procedures (but not percutaneous trials). There are significant consequences if the permanent lead becomes infected. (See "Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults".) -**Stage I** – We use standard perioperative cefazolin at the time of stage I [74,75]. -**One-week trial phase** – We give broad spectrum coverage for skin flora (eg, trimethoprim/sulfamethoxazole) during the one-week trial phase. -**Device implantation** – We give vancomycin at the time of permanent battery implantation based on a study demonstrating lower rates of device removal following vancomycin prophylaxis compared with other antibiotic regimens [76]. •**Postoperative** **antibiotics** – We do not continue antibiotics after permanent implant placement, although we recognize the use of postoperative antibiotics is controversial. In a retrospective cohort study of 1798 patients undergoing sacral neuromodulation device insertion that compared postoperative antibiotic prophylaxis with no treatment, patients experienced similar rates of postoperative surgical site infection (3.6 versus 3.9 percent) and device explantation (2.0 versus 2.8 percent) for treatment versus no treatment [77]. Study limitations include a mixing staged procedures and percutaneous trials, differences in demographics between the groups, and overall low complication rates. Thus, the findings are likely biased and underpowered to show significant differences; however, a near 30 percent reduction in explantation rates is clinically meaningful if reproduced in trial settings. ●**Supporting data** – A 2015 review of 16 studies concluded that there was evidence of benefit for SNM in some patients [41]. Some have reported improvement rates of 60 to 90 percent and cure rates of 30 to 50 percent [78,79]. •**InterStim device** – In one randomized trial of 147 patients (93 percent female) with OAB, patients who had SNM were more likely to have improved or greatly improved urinary symptoms at six months than those who had standard medical therapy (86 versus 44 percent) [80]. •**Axonics device** – An observational study that followed 129 individuals (98 percent female) with urgency urinary incontinence after implantation of the Axonics sacral nerve stimulation device reported response rates (> 50 percent reduction in urgency urinary incontinence) of 89 percent at one year and 93 percent at two years (121 participants) [81,82]. At two years of follow-up, of the 93 percent with response, 83 percent reported ≥75 percent reduction in urgency urinary incontinence episodes and 37 percent had no urgency urinary incontinence leakage on diary [81]. Daily urinary urgency incontinence episodes reduced from 5.6 ± 0.3 at baseline to 1.0 ± 0.2 at 2 years and no serious adverse events were noted. All patients were able to recharge the device and 94 percent reported no difficulties in doing so. •**Comparison with botulinum toxin injections** – A trial comparing onabotulinumtoxinA 200 U intradetrusor injections and SNM (InterStim) in female patients with refractory urge incontinence reported a statistically greater reduction in incontinence episodes for the onabotulinumtoxinA group (-3.9 versus -3.3 urgency urinary incontinence episodes per day, mean difference 0.63, 95% CI 0.13-1.14) [63]. The clinical significance of this change is unclear. A more detailed discussion of this trial can be found separately. (See "Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract conditions: Indications and clinical evaluation".) ●**Risk of adverse events** – SNS is a minimally invasive surgical procedure and generally well tolerated. However, like any surgical procedure, complications can occur. While additional complications may occur, the risks below have been reported in the literature. •**Reintervention rates** – Early placements of the initial device, InterStim, were associated with high five-year reintervention rates (up to 30 percent) for device malfunction or treatment failure [41,83]. A retrospective analysis of a statewide claims database reported that 14 percent of 4313 patients who had SNM placement had reintervention within one year, and 38 percent of 1514 patients who had the device underwent reintervention within five years [83]. Almost half of the reinterventions at one year were for device malfunction, whereas at five years almost two-thirds were for device malfunction, with one-third for treatment failure. A trial of the Axonics SNM system in 51 patients reported adverse event rates of up to 21 percent, with the majority of these being adverse stimulation sensation [78]. Revisions or removals within one year were 8 percent for infection, migration, or lack of efficacy. Long-term data on device malfunction and revisions for newer MRI-compatible and rechargeable devices are not yet available. •**Risk of infection** – Infection occurs in approximately 3 to 11 percent of devices but may not require implant removal [76,84]. In a study of 120 patients undergoing InterStim placement for fecal incontinence, 10.8 percent had a documented infection, 5.8 percent required surgical intervention, and 5 percent (6 patients) required device removal [84]. •**Lead migration and/or injury** – Migration of the lead wires into the rectum that required surgical removal and repair has been reported [85-87]. Laser therapy — Data from one small trial suggest vaginal laser therapy may have a role in the treatment of OAB [88]. However, treatment efficacy and safety need to be demonstrated in large trials with long-term follow-up before advising laser therapy for general use for OAB treatment [89]. Discussion of laser therapy for treatment of genitourinary syndrome of menopause is presented separately. (See "Genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy): Treatment", section on 'Laser or radiofrequency devices'.) Surgery — Patients whose symptoms persist despite other therapies should be evaluated by a urologist to consider surgical options. These may include augmentation cystoplasty, urinary diversion, or placement of a suprapubic bladder catheter [39]. We do **not** recommend placement of indwelling urethral foley catheters for management of urinary incontinence. (See "Stress urinary incontinence in females: Persistent/recurrent symptoms after surgical treatment", section on 'Urinary diversion' and "Placement and management of urinary catheters in adults".) Wicking devices for symptom control — Commercially available moisture wicking devices may provide additional skin protection for patients with severe incontinence that cannot be managed with medical, procedural, or surgical interventions [2]. This is a comfort management approach only and not a treatment for the causes of incontinence. SPECIAL POPULATIONS Older age or cognitive impairment — As for other patients, nonpharmacologic approaches (eg, prompted voiding, scheduling toileting) are preferred first-line treatments OAB when feasible [5]. If a medication trial is elected, we and others avoid use of antimuscarinic medications for OAB in individuals >65 years or those with cognitive impairment of any age [5,90]. This approach is based on the body of evidence indicating increased risk of anticholinergic side effects from use of antimuscarinic medications in older adults. Whether or not antimuscarinic drugs increase the risk of dementia is under active investigation. The available body of evidence suggests an association between anticholinergic medications and increased risk of dementia, but causation has not been established [22-26]. (See 'Adverse drug effects' below.) ●For those who desire a trial of medication after appropriate counseling, we start with the lowest dose of beta-3 adrenergic agonist and titrate increases based on clinical response and side effects for mirabegron (vibegron is available only in one dose). ●If beta-3 adrenergic agonist medications are not available, darifenacin and trospium chloride may lessen impact on the central nervous system as these drugs are purported not to cross the blood brain barrier [91]. However, clinical trials of these drugs in this vulnerable population have not been performed to confirm safety. Mixed urinary incontinence — In patients with both stress and urgency urinary incontinence (mixed incontinence), those with urgency-predominant symptoms are treated similarly as those with pure urgency incontinence or OAB, although there are few data evaluating antimuscarinics in this subgroup [92]. We follow the steps as outlined. For patients who do not respond to trial of medication, insertion of a mid-urethral sling intended to treat stress urinary incontinence may be beneficial [93]. Studies to evaluate the role of midurethral sling surgery compared with Botox treatments for mixed urinary incontinence are ongoing [94,95]. Treatment of mixed urinary incontinence is discussed separately. (See "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Mixed urinary incontinence (MUI) treatment'.) MEDICATION PRESCRIBING DETAILS Beta-3 adrenergic agonists — Mirabegron and vibegron are beta-3 adrenergic receptor agonists used to treat symptoms of overactive bladder (OAB) [33,96]. Drugs and dosage ●**Mirabegron** – Mirabegron is available as extended-release daily oral tablets in doses of 25 and 50 mg [33]. The mirabegron tablet should be swallowed whole, in contrast to vibegron, which can be swallowed whole or crushed. Mirabegron is avoided in individuals with poorly controlled hypertension or who develop new hypertension while using the medication. After four to six weeks of treatment, we assess patient response and document blood pressure. Management of patients with established or new hypertension is discussed below. (See 'Adverse effects' below.) •**Monotherapy** – Mirabegron is available in 25 and 50 mg extended-release doses. Mirabegron monotherapy is started at 25 mg daily [33]. Although up to eight weeks may be required for full efficacy, the dose can be increased to 50 mg daily as quickly as four weeks from initiation if patients are tolerating the drug but have inadequate symptom control. In our practice, the typical time frame to assess medication impact is four to six weeks. Patients with severe renal or moderate hepatic impairment should not receive more than 25 mg daily. •**Combination therapy** – For individuals with refractory OAB, mirabegron can be used with the antimuscarinic solifenacin. (See 'Combination pharmacotherapy' below.) ●**Vibegron** – Vibegron is given as a single 75 mg oral dose daily [96]. For individuals who are unable to swallow pills, vibegron tablets may be crushed and taken with food. In clinical trials, vibegron is not associated with hypertension and may be preferred in hypertensive patients with poorly controlled blood pressure. Although clinical experience is limited, strategies for follow-up and reassessment are similar to other OAB medications. (See 'Adverse effects' below.) Efficacy — Beta-3 adrenergic agonists appear to be at least as effective as antimuscarinic agents and may be preferred in some clinical instances, including older adults [97]. Studies have reported both improvement in incontinence episodes and in quality-of-life measures [33,96,98]. A multicentered, prospective cross-over trial of 83 women with OAB demonstrated similar efficacy of the two drugs; of the patients who expressed a drug preference, more preferred vibegron than mirabegron (53 versus 27 percent) [99]. ●**Comparison with placebo** – Both mirabegron and vibegron improve OAB symptoms compared with placebo [38]. Similar improvements for both drugs have been reported for mean number of incontinence episodes per 24 hours, mean number of micturition episodes per 24 hours, and mean number of urgency urinary incontinence episodes per 24 hours [100,101]. ●**Comparison with anticholinergic medications** – The clinical effectiveness of both mirabegron and vibegron appears to be similar to that of the antimuscarinics, although beta adrenergic medications may be more effective at reducing nocturia episodes [38,102,103]. Reduced discontinuation rates and fewer treatment-related adverse effects may favor the beta-3 adrenergic agonists [38,104,105]. •**Mirabegron** – In a meta-analysis that included seven trials of mirabegron in females with OAB, significant reductions were reported in the number of episodes per 24 hours of urinary urgency (1.3 to 2.2 episodes), frequency (2.04 to 2.33 episodes), nocturia (0.42 to 0.5 episodes), and urgency urinary incontinence (0.9 to 1.04 episodes) after 12 weeks of mirabegron treatment compared with baseline values in all studies [106]. Efficacy was similar to that of antimuscarinic agents but with fewer adverse events. Hypertension occurred in 2 percent of individuals treated with mirabegron. •**Vibegron** – Vibegron appears to be at least as effective as antimuscarinic agents with similar rates of adverse effects. -A meta-analysis of three trials including over 1700 patients that compared vibegron with antimuscarinic monotherapy reported similar outcomes on bladder symptoms with fewer treatment-related adverse effects for vibegron [105]. Specifically, the mean number of micturition episodes, mean number of urgency episodes, mean number of urgency incontinence episodes, mean number of incontinence episodes, and discontinuation rates due to an adverse event were not statistically different between the drugs. -In the phase 3 trial comparing vibegron 75 mg with tolterodine 4 mg (extended release) in 505 individuals, improvement in OAB wet symptoms was greater for vibegron [107]. At week 52 of treatment, more patients receiving vibegron experienced ≥75 percent reduction in urge urinary incontinence episodes (61 versus 54 percent) and more reported a 100 percent reduction (40 versus 34 percent) compared with those receiving tolterodine. While patient discontinuation resulting from adverse effects was greater for tolterodine compared with vibegron (3.4 versus 1.5 percent, respectively), this difference was not statistically significant or clinically meaningful. Adverse effects — The beta-3 adrenergic agonists mirabegron and vibegron have similar efficacy to antimuscarinics with lower rates of adverse events, including in patients age ≥65 years [105,107,108]. ●**Urinary retention** – Urinary retention is a potential adverse effect of antimuscarinic and beta-3 adrenergic agonists. Although initial mirabegron trial data did not report urinary retention, new-onset urinary retention may be more likely in those receiving mirabegron combined with an anticholinergic [33]. Initial trial data for vibegron reported urinary retention in less than 2 percent of study participants [96]. A detailed discussion of voiding trials is presented in content on urinary retention following surgery. (See "Postoperative urinary retention in females", section on 'Voiding trials'.) ●**General adverse effects** – Common side effects of beta-3 agonists include headache, runny nose, and gastrointestinal upset, which are often mild and rarely lead to discontinuation. A systematic review noted lower rates of dry mouth and constipation with mirabegron than with antimuscarinics [102]. Vibegron has been associated with cases of angioedema, which can be life-threatening [96]. ●**Mirabegron and cardiovascular outcomes** –** **Patients with severe or uncontrolled hypertension should not take mirabegron [33]. While clinical trials have reported small increases in blood pressure compared with placebo (increases of systolic 3.5 and diastolic 1.5 mmHg compared with placebo), some patients develop hypertension [33,103]. Although initial trial data raised concern for an association between mirabegron and cardiac arrhythmias, a meta-analysis of four trials including over 1500 patients reported a nonsignificant trend (odds ratio [OR] 1.67, 95% CI 0.95-2.92), and a cohort study over of 16,000 patients reported no effect [100,109]. •**Incidence of new-onset hypertension** **– **In a pooled analysis of 668 persons aged 65 and older, treatment-emergent hypertension developed in 8 percent on placebo, 14 percent on mirabegron 25 mg, and 10 percent on mirabegron 50 mg [110]. By contrast, vibegron does not appear to cause hypertension [96]. •**Our approach** -**Initial drug start** – We document the patient’s blood pressure prior to starting mirabegron. For patients with blood pressure elevated above 140/90, we advise the patient to repeat blood pressure measurements at home within a week of starting therapy. For patients with blood pressure of 160/100 or above, we refer them to their primary care doctor to improve blood pressure control prior to starting medication for OAB. Vibegron is a reasonable alternative beta-3 adrenergic agonist for these patients if available. If vibegron is not an option, individuals with improved blood pressure control below 140/90 may then start mirabegron. -**Follow-up visit** – At the follow-up visit after starting mirabegron, we again check and document the patient’s blood pressure. For patients with blood pressure elevated above 140/90 but below 160/100, we advise the patient to repeat blood pressure measurements at home and send us the results. Those with persistently elevated blood pressure may require an alternative therapy. If blood pressure is above 160/100, we discontinue mirabegron. ●**No impact on cognition **– In a 12-week trial comparing mirabegron with placebo in patients aged ≥65 years, scores of mild cognitive impairment (Montreal Cognitive Assessment) were similar for the two groups [111]. Initial trial data of vibegron did not report cognitive change or impairment as an adverse effect [96]. ●**Drug discontinuation** – For mirabegron, 2 to 10 percent of patients discontinue the medication because of adverse medication effects [33,104]. Mirabegron is more likely to be continued compared with antimuscarinic drugs [112]. Initial trial data did not report vibegron discontinuation from adverse effects [96]. Antimuscarinics (anticholinergics) Drugs, selection, and administration — There are seven antimuscarinic agents available in different doses and formulations: darifenacin, fesoterodine, oxybutynin, solifenacin, tolterodine, trospium, and propiverine (primarily used in Asia). We attempt to tailor therapy based on the risks and side effect profiles of each medication (table 3) [113]. As efficacy across the various formulations is similar, selection of the appropriate drug for an individual patient is primarily dictated by side effect profile, tolerability, medical comorbidities, or insurance coverage [114]. From a practical clinical perspective: ●**Initial drug choice** – When antimuscarinic therapy is selected, we prefer trospium or darifenacin rather than other antimuscarinic agents to potentially minimize risk of cognitive impact [91]. A systemic review reported no new cognitive decline with use of trospium (six studies) or darifenacin (three studies) among individuals both with and without baseline cognitive decline [115]. We start with the lowest drug dose. Trospium needs to be taken on an empty stomach; extended-release trospium formulations may be preferred to minimize the difficulties in taking a twice-daily medication on an empty stomach. After two to six weeks of treatment, we reassess patient response and increase the dose if the patient has insufficient response but is otherwise tolerating the medication. (See 'Adverse drug effects' below.) ●**Role of generic medications** – Lower-cost generic formulations are typically preferred because they are more widely covered by insurers. Specific drug selection is based on patient comorbidities and insurer coverage [116]. ●**Use of oxybutynin** – Oxybutynin, in either immediate- or extended- release formulations, is commonly available and generally available on insurance formularies. While immediate-release oxybutynin is often the first medication prescribed by clinicians because it is the least costly and most widely covered option, it is often not well tolerated because of dry mouth, dry eye, and constipation. If a trial of oxybutynin is required for insurance purposes, transdermal preparations are available over the counter and can decrease side effects. However, manufacturing shortages can limit availability. ●**Immediate versus extended-release formulations** – We prefer extended- over immediate-release formulations to minimize side effects, improve adherence, and minimize drug discontinuation [41,117,118]. Except for solifenacin, extended-release formulations cannot be cut or crushed. Immediate-release antimuscarinic preparations can be useful when a patient desires improved continence at specific times (eg, going to an event). ●**Contraindications** – Antimuscarinics are contraindicated in patients with uncontrolled tachyarrhythmias, myasthenia gravis, gastric retention and narrow angle-closure glaucoma (see "Angle-closure glaucoma"). They are used with caution in older adults or in those with cognitive impairment, urinary retention, and gastric retention [5]. Concerns for cognitive impairment and dementia are discussed in detail below. (See 'Adverse drug effects' below.) Efficacy — Systematic reviews of randomized trials have found that antimuscarinics have a modest benefit over placebo in reducing urgency urinary incontinence [118-121]. Efficacy of all the antimuscarinic agents is thought to be similar, although definitive conclusions are precluded by the paucity of head-to-head trial data [122]. ●**Comparison with placebo** – Two different systematic reviews (n = 72 and 71 trials) found that antimuscarinic medications were more effective than placebo at improving urgency urinary incontinence, but with low magnitude of effect (table 4) [118,121]. •**Benefits** – Compared with placebo, antimuscarinic drugs therapy resulted in [121]: -Small improvement in mean condition-specific quality of life (mean difference [MD] 4.41 lower, 95% CI 5.28 to 3.54 lower, scale range -100 to 0) -Small reductions in mean number of urgency episodes per 24 hours (MD 0.85 lower, 95% CI 1.03 lower to 0.76 lower) and mean number of micturitions per 24 hours (MD 0.85 lower, 95% CI 0.98 lower to 0.73 lower). ●**Adverse effects** – Use of antimuscarinic drugs was also associated with greater likelihood of dry mouth (relative risk 3.50, 95% CI 3.26-3.75), urinary retention (RR 3.52, 59% CI 2.04-6.08), and study withdrawal (RR 1.37, 95% CI 1.21-1.56) [121]. ●**Comparison with nondrug therapies** – A meta-analysis of 23 trials including over 3600 adult participants reported that symptomatic improvement was more common for those treated with antimuscarinic drugs compared with bladder training (42 versus 57 percent of patients were not improved, seven trials, 346 participants) [114]. Combined antimuscarinic drug treatment and bladder training was associated with greater improvement compared with bladder training alone (27 versus 47 percent of patients not improved, three trials, 164 participants). Definitive conclusions are limited by the use of multiple medications and doses, small number of trial participants, and wide range of follow-up duration (2 to 52 weeks). ●**Comparison with beta-3 adrenergic agonists** – The efficacy of antimuscarinic medications is similarly to that of the beta-3 adrenergic agonists mirabegron and vibegron [102,103]. (See 'Efficacy' above.) ●**Cure rate** – In a systematic review of patients (mostly female) treated with antimuscarinic drugs for urgency urinary incontinence, the median cure rate was 49 percent with an interquartile range [IQR] of 35.6 to 58 percent [123]. Adverse drug effects ●**Common adverse effects – **All antimuscarinics exert peripheral anticholinergic effects that may limit drug tolerability and dose escalation [118,124]. In addition to the potential for urinary retention, common anticholinergic effects include dry mouth, constipation, blurred vision for near objects, tachycardia, drowsiness, and decreased cognitive function. ●**Urinary retention** – Antimuscarinics may cause urinary retention. A postvoid residual (PVR) should be checked in patients at higher risk for retention, including those who develop difficulty urinating or worsening incontinence on an OAB medication, those taking other medications with anticholinergic effects, and those with pelvic organ prolapse beyond the hymen. In our practice, we consider a PVR >1/3 of the total voided volume to be abnormal (eg, >100 mL residual after a void of 300 mL); however, it is reasonable to continue therapy unless voiding difficulty, urinary infection, or worsening OAB occurs. However, if any of these do occur, the medication should be stopped and this class of drug avoided unless the patient can perform self-catheterization if needed. (See "Female urinary incontinence: Evaluation", section on 'Clinical tests, including urodynamic testing'.) ●**Risk of cognitive impairment or dementia** •**Cognitive and/or memory** **impairment **– Studies of impact on cognitive impairment have primarily focused on short-term memory and cognition testing and biologic plausibility of penetration of the blood-brain barrier. Trospium chloride is presumed to result in less cognitive impact due to its large quaternary amine structure and limited ability to penetrate the central nervous system [91]. As such, it is often the preferred anticholinergic in those at higher risk for dementia; however, long-term impacts are not well established and long-term exposure may still be associated with dementia [125]. Short-term impacts of high-dose oxybutynin have significant impact on memory; however, prospective studies of fesoterodine and low-dose oxybutynin (5mg BID) in elderly patients (>75 years) with mild cognitive impairment and OAB are not significant [126]. •**Association with dementia** – Long-term exposures to anticholinergic drugs have been associated with increased risk of dementia in case-control and cohort studies as well as meta-analyses [5,22-26]. While causality cannot be determined from observational data, randomly assigned controlled trials are not feasible to evaluate this outcome. One expert panel concluded short-term use (eg, four weeks) of antimuscarinic medication is likely safe for most patients but treatment for three months or longer is likely associated with an increased risk of new-onset dementia [127]. (See "Epidemiology, pathology, and pathogenesis of Alzheimer disease", section on 'Medications'.) In a large study comparing over 58,000 patients with dementia with over 225,000 control individuals, exposure to antimuscarinic bladder agents over the prior 1 to 11 years was associated with an approximately 65 percent increased dementia risk (adjusted OR 1.65, 95% CI 1.56-1.75) [22]. Another study of nearly 3.5 million Korean patients reported an increased risk of dementia in those taking anticholinergic alone (adjusted hazard ratio [aHR] 1.213; 1.195-1.232) and in combination with beta-3 agonist treatment (aHR 1.345; 1.323-1.366) compared with the users of beta-3 agonists alone. However, incident dementia was also significantly higher with an increasing cumulative dose of mirabegron (aHR 1.062; 1.021-1.106) [125]. ●**Drug discontinuation from adverse effects** – In clinical trials of patients with incontinence, discontinuation of all antimuscarinics due to adverse effects was higher compared with placebo [118,119]. A systematic review including 72 randomized trials reported medication discontinuation rates of 1 to 6 percent [118]. By six months and one year, less than 50 and 36 percent of patients continue medication, respectively [128]. In a study of over 29,000 females, dry mouth was the most common reason for discontinuation [129]. Constipation and compensatory fluid intake for dry mouth may exacerbate urinary incontinence. Adjusting antimuscarinics ●**Assess medication adherence** – For patients who do not experience sufficient improvement in symptoms after an adequate trial with a specific antimuscarinic, we assess adherence to medication. If the patient is tolerating the antimuscarinic medication without side effects but with limited adherence, we encourage regular usage of the medication and reassess in follow-up. ●**Dose modification** – Many of the anticholinergic medications have various dose options (table 3). It is our standard practice to begin with the lowest available dose with an option to increase to a higher dose after two weeks as needed if side effects are tolerable. Tolterodine 2 mg extended release, oxybutynin 5 mg extended release, darifenacin 7.5 mg, and fesoterodine 4 mg can be doubled in dose and a new prescription for higher dose provided as needed if effective. Solifenacin can be prescribed at 10 mg initially and cut in half to start and increased to a whole tablet as needed (solifenacin is the only extended-release antimuscarinic that can be cut or crushed). ●**Trial of different antimuscarinic** – For patients experiencing side effects or with inadequate response at maximum dose, changing to a different antimuscarinic may be beneficial. Side effect profiles differ among antimuscarinics and patients may respond to one antimuscarinic and not another (table 3). As efficacy across the various formulations is similar, selection of the appropriate drug for an individual patient is primarily dictated by side effect profile, tolerability, medical comorbidities, or insurance coverage. ●**Combination pharmacotherapy** – Patients with partial but inadequate response to antimuscarinic therapy may benefit from combined treatment with an antimuscarinic drug and a beta-3 adrenergic agonist. (See 'Combination pharmacotherapy' below.) Combination pharmacotherapy — Options for combination therapy include use of a beta-3 adrenergic agonist plus an antimuscarinic drug or two antimuscarinic drugs together. While both approaches have demonstrated efficacy, we prefer to initiate and maximize beta-3 agonist therapy, if the patient’s insurance and other circumstances allow, and then add an anticholinergic (preferably trospium due to purported limited CNS impact [91]). We consider this change if the patient is not satisfied with results after four to six weeks of maximized single-agent treatment. We do not routinely use two antimuscarinic agents together due to concerns over increased side effects and long-term cumulative anticholinergic burden which has been associated with increased risk of dementia. ●**Combined antimuscarinic and beta-3 adrenergic agonist** – Combination antimuscarinic and beta-3 agonist treatment is helpful for patients with persistent symptoms who are unable to increase the dose of the initial medication dose secondary to side effects or dose limits. Adverse effect profiles are the same as for each medication used alone. •**Drug dosing** – For combination therapy, oral mirabegron 25 mg is typically used with oral solifenacin 5 mg; both drugs are taken once daily [33]. For those with inadequate response, the mirabegron dose can be increased to mirabegron 50 mg after four to eight weeks. In randomly assigned trials, mirabegron plus solifenacin (5 mg oral tablet daily) had superior efficacy over either agent alone [33,34]. Combination therapy may be more likely to cause dry mouth, constipation, and cognitive side effects because of the addition of the antimuscarinic agent. While clinical trials are lacking, we use maximum dosing of antimuscarinic (including trospium chloride or other covered treatment) and beta-3 adrenergic medications in combination before discontinuing therapy for inadequate treatment response as long as side effects are tolerable. •**Efficacy** – In two trials comparing mirabegron plus solifenacin in various dosage combinations (mirabegron 25 or 50 mg plus solifenacin 5 or 10 mg) with solifenacin alone (5 or 10 mg), combination therapy resulted in improved OAB symptoms compared with either monotherapy dose [35-37]. Urinary retention has been reported when mirabegron is used with an antimuscarinic agent [33]. (See 'Drugs and dosage' above.) ●**Dual antimuscarinic** – Dual antimuscarinic therapy may be helpful in those patients with OAB who have a partial but inadequate response to single-agent treatment and are unable to access beta-3 adrenergic agonist medications. Patients considering dual antimuscarinic therapy should be counseled regarding increased risk of anticholinergic side effects and need for followup monitoring, particularly for urinary retention. In three studies of patients age ≥65 years with moderate to severe OAB, treatment with trospium plus solifenacin, in various dose combinations and durations as compared with placebo, was associated with reductions in number episodes of incontinence, frequency of urination, and episodes of urinary urgency as well as improvements in health care-related quality of life [130-132]. Short-term cognitive function parameters did not change with use of higher (daily treatment with solifenacin 20 mg and trospium 60 mg) or lower dose regimens (daily treatment with solifenacin 10 mg and trospium 30 mg) compared with placebo [132]. Long-term data on potential cognitive impact from this drug combination are lacking. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Urinary incontinence in adults".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.) ●Basics topics (see "Patient education: Treatments for urgency incontinence in females (The Basics)" and "Patient education: Neurogenic bladder in adults (The Basics)" and "Patient education: Bladder spasm (The Basics)" and "Patient education: Pelvic floor muscle exercises (The Basics)") ●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Urinary incontinence in women (Beyond the Basics)" and "Patient education: Urinary incontinence treatments for women (Beyond the Basics)" and "Patient education: Pelvic floor muscle exercises (Beyond the Basics)") SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Pretreatment evaluation** – Prior to initiating therapy for urgency urinary incontinence in female patients, patients with concerning symptoms should be evaluated for urinary tract infection, hematuria, advanced pelvic organ prolapse beyond the hymen, reversible underlying conditions (eg, obesity, smoking, excessive fluid intake), and medications that may contribute to incontinence. (See 'Initial evaluation and referral' above.) ●**Trial of pelvic floor physical therapy and behavioral changes** •Initial treatment for all patients with urinary incontinence (stress, urgency, or mixed) includes initiating pelvic floor exercises, modifying contributory medications (table 1) and lifestyle (eg, obesity) factors, advising bladder training (table 2), and treating vulvovaginal atrophy (if present) with topical estrogen therapy. Pelvic floor muscle exercises may be initiated with verbal, written, or mobile app instructions or referral to pelvic floor physical therapy if preferred. (See 'Supervised or augmented pelvic floor muscle training' above and 'Trial of pelvic floor exercises, lifestyle therapy, and behavioral changes' above.) •For those who have difficulty or no improvement with unsupervised physical therapy, we suggest supervised pelvic floor physical therapy by a physical therapist specifically trained in the modalities (Grade 2C). (See 'Supervised or augmented pelvic floor muscle training' above and "Female urinary incontinence: Treatment", section on 'Supplemental modalities to aid pelvic floor excercises'.) ●**Addition of pharmacotherapy** – For patients in whom the initial treatments are ineffective, we suggest a trial of medication rather than procedures (Grade 2C). Medications have demonstrated efficacy and are generally well tolerated. Combination drug therapy appears more effective than either medication class alone. However, some patients may reasonably prefer to proceed directly with procedure-based treatments, including botulinum toxin injections and/or neuromodulation. •**Selection of medication** -**Beta-3 adrenergic drugs** – For patients who elect a trial of pharmacotherapy, we suggest initial treatment with a beta-3 adrenergic agonist rather than an antimuscarinic agent when possible (table 3) (Grade 2B). Efficacy is similar for the two drug classes but antimuscarinic agents have more adverse effects. In addition, case-control and cohort studies have raised concerns for an increased risk of dementia with anticholinergic drugs. Efficacy data appear to be similar for the beta-3 adrenergic drugs mirabegron and vibegron. (See 'Our approach' above.) -**Antimuscarinic drugs** – For patients who cannot access beta-3 adrenergic agonist medications for reasons of availability or cost, antimuscarinic agents are a reasonable alternative as initial therapy. Of the available antimuscarinics, trospium and darifenacin are preferred over other antimuscarinic agents based on limited data from animal and in vitro studies that found poor central nervous system penetration by trospium and darifenacin compared with the other antimuscarinic drugs. However, studies assessing long-term cognitive effects in humans are lacking and the other antimuscarinic drugs are reasonable alternative choices. With any antimuscarinic drug, we start with the lowest drug dose and reassess patient response in four to six weeks. Dose increases are titrated to patient response and development of side effects. •**Contraindications** -**Beta-3 adrenergic agonists** – Individuals with poorly controlled hypertension should avoid mirabegron but not vibegron. (See 'Adverse effects' above.) -**Antimuscarinics** – These medications are contraindicated in patients with uncontrolled tachyarrhythmias, myasthenia gravis, gastric retention, and narrow angle-closure glaucoma. Patients should be counseled on the risks of long-term exposure of high-dose anticholinergics as well as possible increased risk of dementia. (See 'Drugs, selection, and administration' above.) ●**Assessment of response** – We assess symptom improvement and medication tolerance at four to six weeks. We specifically discuss any ongoing urinary symptoms, new drug-related adverse effects, and medication compliance. Once appropriate use of the drug is confirmed, next steps vary based on symptom response. Patients with adequately controlled symptoms who tolerate the medication continue the existing regimen. •**Partial response** – For patients with an insufficient response to beta-3 adrenergic agonist drugs or antimuscarinic medication, we maximize dosing and allow up to 12 weeks to achieve maximum response. A trial of combination drug therapy can be used for patients with persistent symptoms on maximum single-agent dosing or who are unable to increase the dose secondary to side effects. (See 'Combination pharmacotherapy' above.) •**Adverse effects** – For those who cannot tolerate therapy with one agent, we switch pharmacotherapy to the other class (ie, antimuscarinic or beta-3 adrenergic agonist). (see 'Assess treatment response and adjust medication' above). •**Specialist referral** – Patients with persistent symptoms despite initial interventions and a trial of up to two medications (or inability to tolerate them) warrant referral to a specialist to consider advanced treatment options or surgery. (See 'Patients with continued symptoms' above.) •**Procedure-based therapy** – For patients with insufficient response after 12 weeks of maximum therapy or who decline further oral therapy, we offer advanced treatment with botulinum toxin injections and/or neuromodulation. (See 'Advanced therapies' above.) ●**Patients at risk for cognitive impairment or dementia** – Patients age ≥65 years, with cognitive change or dementia, and with mixed urinary incontinence require additional consideration. For those with dementia or cognitive impairment, nonpharmacologic approaches or beta-adrenergic pharmacotherapy are preferred because these individuals are particularly vulnerable to adverse effects of antimuscarinic agents. (See 'Special populations' above.) ACKNOWLEDGMENT — The UpToDate editorial staff acknowledges Catherine E DuBeau, MD, who contributed to an earlier version of this topic review. # REFERENCES * Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010; 29:4. * BD PureWick. Urine collection system. Becton, Dickinson and Company. 2020. Available at: https://www.purewickathome.com/how-it-works/ (Accessed on May 03, 2021). * Balk EM, Rofeberg VN, Adam GP, et al. Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments for Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Clinical Outcomes. Ann Intern Med 2019; 170:465. * Thomas-White K, Taege S, Limeira R, et al. Vaginal estrogen therapy is associated with increased Lactobacillus in the urine of postmenopausal women with overactive bladder symptoms. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:727.e1. * Clinical Consensus Statement: Association of Anticholinergic Medication Use and Cognition in Women With Overactive Bladder. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27:69. * Funada S, Yoshioka T, Luo Y, et al. Bladder training for treating overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2023; 10:CD013571. * Funada S, Luo Y, Uozumi R, et al. Multicomponent Intervention for Overactive Bladder in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2024; 7:e241784. * Herschorn S, Chapple CR, Snijder R, et al. Could Reduced Fluid Intake Cause the Placebo Effect Seen in Overactive Bladder Clinical Trials? Analysis of a Large Solifenacin Integrated Database. Urology 2017; 106:55. * Komesu YM, Schrader RM, Rogers RG, et al. Hypnotherapy or medications: a randomized noninferiority trial in urgency urinary incontinent women. Am J Obstet Gynecol 2020; 222:159.e1. * Osborne LA, Reed P. A Review of Hypnotherapy for Overactive Bladder. Int J Clin Exp Hypn 2019; 67:278. * Zhao Y, Zhou J, Mo Q, et al. Acupuncture for adults with overactive bladder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e9838. * Mak TC, Chen HY, Cho WC. Acupuncture for overactive bladder in adults: a systematic review and meta-analysis. Acupunct Med 2019; 37:321. * Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD005654. * Greer JA, Smith AL, Arya LA. Pelvic floor muscle training for urgency urinary incontinence in women: a systematic review. Int Urogynecol J 2012; 23:687. * Monteiro S, Rocha AK, Valim L, et al. Bladder training compared to bladder training associated with pelvic floor muscle training for overactive bladder symptoms in women: A randomized clinical trial. Neurourol Urodyn 2023; 42:1802. * de Araujo CC, Brito LGO, Marques AA, Juliato CRT. Use of a Mobile Application for Pelvic Floor Muscle Training in Women With Urinary Incontinence: a Randomized Control Trial. Int Urogynecol J 2024; 35:589. * Hou Y, Feng S, Tong B, et al. Effect of pelvic floor muscle training using mobile health applications for stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Womens Health 2022; 22:400. * Fitz FF, Gimenez MM, de Azevedo Ferreira L, et al. Pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence: a randomised control trial comparing home and outpatient training. Int Urogynecol J 2020; 31:989. * Herman & Wallace Pelvic Rehabilitation Institute. Available at: https://hermanwallace.com/ (Accessed on May 03, 2021). * Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370. * Burgio KL, Kraus SR, Menefee S, et al. Behavioral therapy to enable women with urge incontinence to discontinue drug treatment: a randomized trial. Ann Intern Med 2008; 149:161. * Coupland CAC, Hill T, Dening T, et al. Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia: A Nested Case-Control Study. JAMA Intern Med 2019; 179:1084. * Gray SL, Anderson ML, Dublin S, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: a prospective cohort study. JAMA Intern Med 2015; 175:401. * Richardson K, Fox C, Maidment I, et al. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ 2018; 361:k1315. * Risacher SL, McDonald BC, Tallman EF, et al. Association Between Anticholinergic Medication Use and Cognition, Brain Metabolism, and Brain Atrophy in Cognitively Normal Older Adults. JAMA Neurol 2016; 73:721. * Welk B, McArthur E. Increased risk of dementia among patients with overactive bladder treated with an anticholinergic medication compared to a beta-3 agonist: a population-based cohort study. BJU Int 2020; 126:183. * Andersson KE. On the Site and Mechanism of Action of β3-Adrenoceptor Agonists in the Bladder. Int Neurourol J 2017; 21:6. * He W, Zhang Y, Huang G, et al. Efficacy and safety of vibegron compared with mirabegron for overactive bladder: A systematic review and network meta-analysis. Low Urin Tract Symptoms 2023; 15:80. * Kennelly M, Wielage R, Shortino D, et al. Long-term efficacy and safety of vibegron versus mirabegron and anticholinergics for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. Drugs Context 2022; 11. * Yamada S, Ito Y, Nishijima S, et al. Basic and clinical aspects of antimuscarinic agents used to treat overactive bladder. Pharmacol Ther 2018; 189:130. * Finney SM, Andersson KE, Gillespie JI, Stewart LH. Antimuscarinic drugs in detrusor overactivity and the overactive bladder syndrome: motor or sensory actions? BJU Int 2006; 98:503. * Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and Treatment of Overactive Bladder (Non-Neurogenic) in Adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019; 202:558. * Myrbetriq. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised April 2021. Available at: https://www.us.astellas.com/docs/Myrbetriq_WPI.pdf (Accessed on March 29, 2021). * Kelleher C, Hakimi Z, Zur R, et al. Efficacy and Tolerability of Mirabegron Compared with Antimuscarinic Monotherapy or Combination Therapies for Overactive Bladder: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Eur Urol 2018; 74:324. * Drake MJ, Chapple C, Esen AA, et al. Efficacy and Safety of Mirabegron Add-on Therapy to Solifenacin in Incontinent Overactive Bladder Patients with an Inadequate Response to Initial 4-Week Solifenacin Monotherapy: A Randomised Double-blind Multicentre Phase 3B Study (BESIDE). Eur Urol 2016; 70:136. * Abrams P, Kelleher C, Staskin D, et al. Combination treatment with mirabegron and solifenacin in patients with overactive bladder: exploratory responder analyses of efficacy and evaluation of patient-reported outcomes from a randomized, double-blind, factorial, dose-ranging, Phase II study (SYMPHONY). World J Urol 2017; 35:827. * Gratzke C, Chapple C, Mueller ER, et al. Efficacy and Safety of Combination Pharmacotherapy for Patients with Overactive Bladder: A Rapid Evidence Assessment. Eur Urol 2019; 76:767. * Farag F, Sakalis VI, Arteaga SM, et al. What Are the Short-term Benefits and Potential Harms of Therapeutic Modalities for the Management of Overactive Bladder Syndrome in Women? A Review of Evidence Under the Auspices of the European Association of Urology, Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms Guidelines Panel. Eur Urol 2023; 84:302. * Nambiar AK, Arlandis S, Bø K, et al. European Association of Urology Guidelines on the Diagnosis and Management of Female Non-neurogenic Lower Urinary Tract Symptoms. Part 1: Diagnostics, Overactive Bladder, Stress Urinary Incontinence, and Mixed Urinary Incontinence. Eur Urol 2022; 82:49. * Harvie HS, Amundsen CL, Neuwahl SJ, et al. Cost-Effectiveness of Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Urgency Urinary Incontinence: Results of the ROSETTA Randomized Trial. J Urol 2020; 203:969. * Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol 2015; 193:1572. * Finazzi-Agrò E, Petta F, Sciobica F, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2010; 184:2001. * Moossdorff-Steinhauser HF, Berghmans B. Effects of percutaneous tibial nerve stimulation on adult patients with overactive bladder syndrome: a systematic review. Neurourol Urodyn 2013; 32:206. * Jung CE, Menefee SA, Diwadkar GB. 8 versus 12 weeks of percutaneous tibial nerve stimulation and response predictors for overactive bladder. Int Urogynecol J 2020; 31:905. * Booth J, Connelly L, Dickson S, et al. The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS) for adults with overactive bladder syndrome: A systematic review. Neurourol Urodyn 2018; 37:528. * Sayner AM, Rogers F, Tran J, et al. Transcutaneous Tibial Nerve Stimulation in the Management of Overactive Bladder: A Scoping Review. Neuromodulation 2022; 25:1086. * Shah NM, Lukacz ES, Ferrante KL, Menefee SA. Transcutaneous Tibial Nerve Stimulation for Urge Incontinence: A Randomized Clinical Trial. Urogynecology (Phila) 2025; 31:225. * van Breda HMK, Martens FMJ, Tromp J, Heesakkers JPFA. A New Implanted Posterior Tibial Nerve Stimulator for the Treatment of Overactive Bladder Syndrome: 3-Month Results of a Novel Therapy at a Single Center. J Urol 2017; 198:205. * MacDiarmid S, Staskin DR, Lucente V, et al. Feasibility of a Fully Implanted, Nickel Sized and Shaped Tibial Nerve Stimulator for the Treatment of Overactive Bladder Syndrome with Urgency Urinary Incontinence. J Urol 2019; 201:967. * FDA Roundup: August 18, 2023. FDA News Release. August, 2023. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-roundup-august-18-2023 (Accessed on August 31, 2023). * Al-Danakh A, Safi M, Alradhi M, et al. Posterior Tibial Nerve Stimulation for Overactive Bladder: Mechanism, Classification, and Management Outlines. Parkinsons Dis 2022; 2022:2700227. * Bhide AA, Tailor V, Fernando R, et al. Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder-techniques and efficacy. Int Urogynecol J 2020; 31:865. * Gilling P, Meffan P, Kaaki B, et al. Twelve-month Durability of a Fully-implanted, Nickel-sized and Shaped Tibial Nerve Stimulator for the Treatment of Overactive Bladder Syndrome with Urgency Urinary Incontinence: A Single-Arm, Prospective Study. Urology 2021; 157:71. * Heesakkers JPFA, Toozs-Hobson P, Sutherland SE, et al. A prospective study to assess the effectiveness and safety of the BlueWind System in the treatment of patients diagnosed with urgency urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2024; 43:1491. * Stewart F, Gameiro OL, El Dib R, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD010098. * Burton C, Sajja A, Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2012; 31:1206. * Wibisono E, Rahardjo HE. Effectiveness of Short Term Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for Non-neurogenic Overactive Bladder Syndrome in Adults: A Meta-analysis. Acta Med Indones 2015; 47:188. * Ramírez-García I, Kauffmann S, Blanco-Ratto L, et al. Patient-reported outcomes in the setting of a randomized control trial on the efficacy of transcutaneous stimulation of the posterior tibial nerve compared to percutaneous stimulation in idiopathic overactive bladder syndrome. Neurourol Urodyn 2021; 40:295. * Coolen RL, Groen J, Scheepe JR, Blok BFM. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Percutaneous Tibial Nerve Stimulation to Treat Idiopathic Nonobstructive Urinary Retention: A Systematic Review. Eur Urol Focus 2021; 7:1184. * Gross T, Schneider MP, Bachmann LM, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Treating Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: A Systematic Review. Eur Urol 2016; 69:1102. * Del Río-Gonzalez S, Aragon IM, Castillo E, et al. Percutaneous Tibial Nerve Stimulation Therapy for Overactive Bladder Syndrome: Clinical Effectiveness, Urodynamic, and Durability Evaluation. Urology 2017; 108:52. * Sirls ER, Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Percutaneous Tibial Nerve Stimulation in the Office Setting: Real-world Experience of Over 100 Patients. Urology 2018; 113:34. * Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA, et al. OnabotulinumtoxinA vs Sacral Neuromodulation on Refractory Urgency Urinary Incontinence in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 316:1366. * Medtronic. InterStim Systems. 2021. Available at: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/urology/sacral-neuromodulation.html (Accessed on May 14, 2021). * Axonics. Sacral neuromodulation therapy. 2020-2021. Available at: https://www.axonics.com/patients/about-axonics-therapy/axonics-therapy (Accessed on May 14, 2021). * InterStimTherapy. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised August 2008. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf8/P080025C.pdf (Accessed on September 21, 2020). * Medtronic. InterStim II system. 2020. Available at: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/urology/sacral-neuromodulation-systems/interstim-ii.html (Accessed on September 21, 2020). * Axonics Sacral Neuromodulation System. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised 2019. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf18/P180046D.pdf (Accessed on September 21, 2020). * Medtronic. Sacral neuromodulation systems. Available at: https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/urology/sacral-neuromodulation-systems.html (Accessed on December 20, 2022). * Axonics. Overactive bladder. https://www.axonics.com/patients/about-your-symptoms/overactive-bladder (Accessed on December 20, 2022). * Banakhar M, Hassouna M. Percutaneous Nerve Evaluation Test Versus Staged Test Trials for Sacral Neuromodulation: Sensitivity, Specificity, and Predictive Values of Each Technique. Int Neurourol J 2016; 20:250. * Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004985. * Needens J, Sloane E, Smith-Graham S, et al. Implementation of Novel Perioperative Protocol for Reducing Surgical Site Infections in Gynecologic Surgical Procedures. J Gynecol Surg 2022; 38. * ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131:e172. Reaffirmed 2022. * Doublet JD, Sotto A, Escaravage L, et al. [Guidelines from the Infectious Disease Committee of the French Association of Urology and The Neuro-Urology Committee of the AFU: antibiotic prophylaxis for sacral neuromodulation]. Prog Urol 2013; 23:849. * Ohene-Agyei JA, Wang X, Sahil S, et al. Prophylactic Vancomycin Leads to Fewer Device Removals in Sacral Neuromodulation. Urogynecology (Phila) 2025; 31:210. * King LJ, Ashmore SL, Chapman HL, et al. Surgical Site Infection After Sacral Neuromodulation: Impact of Postoperative Antibiotics. Urogynecology (Phila) 2025; 31:301. * Blok B, Van Kerrebroeck P, de Wachter S, et al. A prospective, multicenter study of a novel, miniaturized rechargeable sacral neuromodulation system: 12-month results from the RELAX-OAB study. Neurourol Urodyn 2019; 38:689. * Yamanishi T, Kaga K, Fuse M, et al. Neuromodulation for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms. Low Urin Tract Symptoms 2015; 7:121. * Siegel S, Noblett K, Mangel J, et al. Results of a prospective, randomized, multicenter study evaluating sacral neuromodulation with InterStim therapy compared to standard medical therapy at 6-months in subjects with mild symptoms of overactive bladder. Neurourol Urodyn 2015; 34:224. * Pezzella A, McCrery R, Lane F, et al. Two-year outcomes of the ARTISAN-SNM study for the treatment of urinary urgency incontinence using the Axonics rechargeable sacral neuromodulation system. Neurourol Urodyn 2021; 40:714. * Benson K, McCrery R, Taylor C, et al. One-year outcomes of the ARTISAN-SNM study with the Axonics System for the treatment of urinary urgency incontinence. Neurourol Urodyn 2020; 39:1482. * Chughtai B, Thomas D, Sun T, Sedrakyan A. Failures of Sacral Neuromodulation for Incontinence. JAMA Surg 2018; 153:493. * Wexner SD, Hull T, Edden Y, et al. Infection rates in a large investigational trial of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. J Gastrointest Surg 2010; 14:1081. * Brown AE, Lambie C, Choudry MM, et al. Rectal Perforation due to Interstim® Sacral Neuromodulation Device Lead Migration. J Emerg Med 2025; 76:60. * Karapanos L, Chon SH, Kokx R, et al. A rare case of tined lead migration of InterStim device into the rectum with subsequent novel combined surgical-endoscopic removal technique. Turk J Urol 2020; 46:492. * Kastelberg BS, Donnelly MC, Smallfield GB 3rd, et al. A case of lead migration after sacral neuromodulation with erosion into the rectum. Urol Case Rep 2025; 58:102894. * Chiengthong K, Bunyavejchevin S. Efficacy of Erbium YAG laser treatment in overactive bladder syndrome: a randomized controlled trial. Menopause 2023; 30:414. * Alsulihem A, Corcos J. The use of vaginal lasers in the treatment of urinary incontinence and overactive bladder, systematic review. Int Urogynecol J 2021; 32:553. * Fogaing C, Mossa AH, Campeau L. Are Beta 3 Adrenergic Agonists Now the Preferred Pharmacologic Management of Overactive Bladder? Curr Urol Rep 2020; 21:49. * Callegari E, Malhotra B, Bungay PJ, et al. A comprehensive non-clinical evaluation of the CNS penetration potential of antimuscarinic agents for the treatment of overactive bladder. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:235. * Gomelsky A, Dmochowski RR. Treatment of mixed urinary incontinence in women. Curr Opin Obstet Gynecol 2011; 23:371. * Sung VW, Borello-France D, Newman DK, et al. Effect of Behavioral and Pelvic Floor Muscle Therapy Combined With Surgery vs Surgery Alone on Incontinence Symptoms Among Women With Mixed Urinary Incontinence: The ESTEEM Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:1066. * ClinicalTrials.gov. Sling vs Botox for Mixed Incontinence (MUSA). US National Library of Medicine. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04171531 (Accessed on September 23, 2021). * Harvie HS, Richter HE, Sung VW, et al. Trial Design for Mixed Urinary Incontinence: Midurethral Sling Versus Botulinum Toxin A. Urogynecology (Phila) 2024; 30:478. * Vibegron tablet, film coated. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised February 8, 2024. www.dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm (Accessed on November 13, 2024). * Chapple CR, Cruz F, Cardozo L, et al. Safety and Efficacy of Mirabegron: Analysis of a Large Integrated Clinical Trial Database of Patients with Overactive Bladder Receiving Mirabegron, Antimuscarinics, or Placebo. Eur Urol 2020; 77:119. * Frankel J, Varano S, Staskin D, et al. Vibegron improves quality-of-life measures in patients with overactive bladder: Patient-reported outcomes from the EMPOWUR study. Int J Clin Pract 2021; 75:e13937. * Wada N, Mizunaga M, Abe N, et al. Comparison of mirabegron and vibegron for clinical efficacy and safety in female patients with overactive bladder: a multicenter prospective randomized crossover trial. World J Urol 2024; 42:113. * Cui Y, Zong H, Yang C, et al. The efficacy and safety of mirabegron in treating OAB: a systematic review and meta-analysis of phase III trials. Int Urol Nephrol 2014; 46:275. * Shi H, Chen H, Zhang Y, Cui Y. The efficacy and safety of Vibegron in treating overactive bladder: A systematic review and pooled analysis of randomized controlled trials. Neurourol Urodyn 2020; 39:1255. * National Institute for Health and Care Excellence. Mirabegron for treating symptoms of overactive bladder. 2013. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ta290 (Accessed on January 08, 2015). * Sebastianelli A, Russo GI, Kaplan SA, et al. Systematic review and meta-analysis on the efficacy and tolerability of mirabegron for the treatment of storage lower urinary tract symptoms/overactive bladder: Comparison with placebo and tolterodine. Int J Urol 2018; 25:196. * Duckett J, Balachandran A. Tolerability and persistence in a large, prospective case series of women prescribed mirabegron. Int Urogynecol J 2016; 27:1163. * Su S, Liang L, Lin J, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of vibegron vs antimuscarinic monotherapy for overactive bladder. Medicine (Baltimore) 2021; 100:e23171. * Athanasiou S, Pitsouni E, Grigoriadis T, et al. Mirabegron in female patients with overactive bladder syndrome: What's new? A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 251:73. * Staskin D, Frankel J, Varano S, et al. Once-Daily Vibegron 75 mg for Overactive Bladder: Long-Term Safety and Efficacy from a Double-Blind Extension Study of the International Phase 3 Trial (EMPOWUR). J Urol 2021; 205:1421. * Lozano-Ortega G, Walker DR, Johnston K, et al. Comparative Safety and Efficacy of Treatments for Overactive Bladder Among Older Adults: A Network Meta-analysis. Drugs Aging 2020; 37:801. * Tadrous M, Matta R, Greaves S, et al. Association of Mirabegron With the Risk of Arrhythmia in Adult Patients 66 Years or Older-A Population-Based Cohort Study. JAMA Intern Med 2019; 179:1436. * Wagg A, Cardozo L, Nitti VW, et al. The efficacy and tolerability of the β3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age Ageing 2014; 43:666. * Griebling TL, Campbell NL, Mangel J, et al. Effect of mirabegron on cognitive function in elderly patients with overactive bladder: MoCA results from a phase 4 randomized, placebo-controlled study (PILLAR). BMC Geriatr 2020; 20:109. * Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, et al. Persistence and Adherence with Mirabegron versus Antimuscarinic Agents in Patients with Overactive Bladder: A Retrospective Observational Study in UK Clinical Practice. Eur Urol 2017; 72:389. * This document was developed by the American Urogynecologic Society (AUGS) Guidelines Committee with the assistance of Tonya N. Thomas, MD, and Mark D. Walters, MD. This document reflects clinical and scientific advances as of the date issued and is subject to change. The information should not be construed as dictating an exclusive course of treatment or procedure to be followed. Its content is not intended to be a substitute for professional medical judgment, diagnosis, or treatment. The ultimate judgment regarding any specific procedure or treatment is to be made by the physician and patient in light of all circumstances presented by the patient.. AUGS Consensus Statement: Association of Anticholinergic Medication Use and Cognition in Women With Overactive Bladder. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2017; 23:177. * Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD003193. * Duong V, Iwamoto A, Pennycuff J, et al. A systematic review of neurocognitive dysfunction with overactive bladder medications. Int Urogynecol J 2021; 32:2693. * Wood LN, Anger JT. Urinary incontinence in women. BMJ 2014; 349:g4531. * D'Souza AO, Smith MJ, Miller LA, et al. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. J Manag Care Pharm 2008; 14:291. * Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, et al. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med 2012; 156:861. * Effective Health Care Program. Nonsurgical treatments for urinary incontinence in adult women: Diagnosis and comparative effectiveness. Agency for Healthcare Research Quality 2012. Available at: https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/urinary-incontinence-treatment/research (Accessed on November 19, 2012). * Reynolds WS, McPheeters M, Blume J, et al. Comparative Effectiveness of Anticholinergic. Obstet Gynecol 2015. * Stoniute A, Madhuvrata P, Still M, et al. Oral anticholinergic drugs versus placebo or no treatment for managing overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2023; 5:CD003781. * Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, et al. Nonsurgical management of urinary incontinence in women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2014; 161:429. * Riemsma R, Hagen S, Kirschner-Hermanns R, et al. Can incontinence be cured? A systematic review of cure rates. BMC Med 2017; 15:63. * Layton D, Pearce GL, Shakir SA. Safety profile of tolterodine as used in general practice in England: results of prescription-event monitoring. Drug Saf 2001; 24:703. * Park JS, Choi SB, Jang WS, et al. Risks of Dementia After Treatment with an Anticholinergic, Beta-3 Agonist, or Combination of Both for an Overactive Bladder: A Korean National Cohort Study. Eur Urol Focus 2024; 10:306. * Rajabali S, Asaana P, Nazari S, Wagg A. A Double-blind, Randomised Four-way Crossover Study to Compare the Effects of Fesoterodine 4 and 8 mg Once Daily and Qxybutynin 5 mg Twice Daily After Steady-state Dosing Versus Placebo on Cognitive Function in Overactive Bladder-wet Patients over the Age of 75 Years with Mild Cognitive Impairment. Eur Urol Focus 2024; 10:325. * Zillioux J, Welk B, Suskind AM, et al. SUFU white paper on overactive bladder anticholinergic medications and dementia risk. Neurourol Urodyn 2022; 41:1928. * Brostrøm S, Hallas J. Persistence of antimuscarinic drug use. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:309. * Gopal M, Haynes K, Bellamy SL, Arya LA. Discontinuation rates of anticholinergic medications used for the treatment of lower urinary tract symptoms. Obstet Gynecol 2008; 112:1311. * Kosilov K, Loparev S, Iwanowskaya M, Kosilova L. Effectiveness of combined high-dosed trospium and solifenacin depending on severity of OAB symptoms in elderly men and women under cyclic therapy. Cent European J Urol 2014; 67:43. * Kosilov KV, Loparev SA, Ivanovskaya MA, Kosilova LV. Comparative effectiveness of combined low- and standard-dose trospium and solifenacin for moderate overactive bladder symptoms in elderly men and women. Urol Int 2014; 93:470. * Kosilov K, Kuzina I, Loparev S, et al. Influence of the Short-term Intake of High Doses of Solifenacin and Trospium on Cognitive Function and Health-Related Quality of Life in Older Women With Urinary Incontinence. Int Neurourol J 2018; 22:41.Topic 114501 Version 39.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌐 Междисциплинарная психиатрия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Ботулотоксин для лечения гиперактивного мочевого пузыря — инъекции и осложнения]] - [[Гипертиреоз (гиперактивная щитовидная железа) и беремен (Памятка)]]